Pierwotny rak wątroby

Pierwotny rak wątroby

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć Pierwotny rak wątroby artykuł bardziej przydatny lub jeden z naszych innych artykuły zdrowotne.

Pierwotny rak wątroby

  • Rak wątrobowokomórkowy
  • Hepatoblastoma
  • Rak kolczystokomórkowy
  • Inne nowotwory

Najczęstszym pierwotnym rakiem wątroby jest rak wątrobowokomórkowy. Inne pierwotne nowotwory wątroby obejmują hepatoblastoma (który jest znacznie bardziej powszechny u dzieci) i rak dróg żółciowych.

Rak wątrobowokomórkowy

W większości przypadków rak wątrobowokomórkowy (HCC) rozwija się u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby (70-90% wszystkich pacjentów).[1] HCC odpowiada za 90% wszystkich nowotworów wątroby.[2] Guzy są wieloogniskowe w wątrobie w 75% przypadków w chwili rozpoznania.[2]

Częstość występowania pierwotnego raka wątroby wzrasta w kilku krajach rozwiniętych, a wzrost prawdopodobnie utrzyma się przez kilka dziesięcioleci. Jest to spowodowane zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) i wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV), które osiągnęło szczyt w latach 50. i 80. XX wieku. W niektórych krajach rozwijających się częstość występowania pierwotnego raka wątroby zmniejszyła się, prawdopodobnie w wyniku wprowadzenia szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Zmienność geograficzna zachorowalności na pierwotnego raka wątroby jest w dużej mierze spowodowana dystrybucją i naturalną historią HBV i HCV.[3]

Epidemiologia

HCC jest najczęstszym rodzajem pierwotnego raka wątroby.

  • Na całym świecie jego rozpowszechnienie wynika z zakażenia HBV i HCV.[3]
  • Częstość występowania jest najwyższa w Azji i Afryce Subsaharyjskiej, a aż 120 przypadków na 100 000. Jest stosunkowo rzadki w Europie i Ameryce Północnej.
  • Wskaźnik zachorowalności na raka wątroby w Wielkiej Brytanii w 2008 r. Wynosił 4,3 na 100 000 ludności.[4]
  • HCC zwykle występuje 20-30 lat po początkowym urazie wątroby.
  • Średni wiek rozwoju HCC w Wielkiej Brytanii wynosi 66 lat.
  • HCC jest od czterech do ośmiu razy częstszy u mężczyzn.[2]
  • HCC jest drugim najczęstszym nowotworem wątroby u dzieci (za hepatoblastoma): zwykle występuje u dzieci z wcześniej istniejącą chorobą wątroby (zwłóknienie wątroby i marskość wątroby) - np. Wtórną do metabolicznej choroby wątroby, wirusowego zapalenia wątroby, chemioterapii lub całkowitego żywienia pozajelitowego.

Etiologia

Pacjenci z marskością mają największe ryzyko rozwoju HCC.[1] U 90-95% osób, u których rozwija się HCC, występuje marskość wątroby, ale HCC nie ma marskości. Marskość wątroby może być spowodowana:

  • Zakażenie HBV lub HCV:
    • Przewlekłe zakażenie HBV jest najczęstszą przyczyną HCC na całym świecie.
    • HCV jest najczęstszą przyczyną HCC w Europie.
    • Ryzyko rozwoju HCC wynosi 3-5% rocznie, jeśli ktoś ma zakażenie HBV lub HCV.
    • Współzakażenie zarówno HBV, jak i HCV dodatkowo zwiększa ryzyko HCC.
  • Alkoholizm.
  • Hemochromatoza genetyczna.
  • Pierwotna marskość żółciowa.
  • HCC może być również związane z wysokim stężeniem aflatoksyn, grupy mikotoksyn wytwarzanych przez grzyby Aspergillus flavus i Aspergillus parasiticus w jedzeniu. W Afryce Subsaharyjskiej iw Azji takie wysokie poziomy mogą wystąpić z powodu zanieczyszczenia grzybami żywności, w tym orzeszków ziemnych i ziaren.
  • Zespół metaboliczny, cukrzyca i palenie tytoniu.[5, 6, 7]
  • Rzadkie związki obejmują: sterydy androgenne, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, niedobór alfa-1-antytrypsyny, doustne środki antykoncepcyjne, porfirię skórną.

Prezentacja

Zazwyczaj występuje z objawami postępującej marskości wątroby i niewydolności wątroby.

Objawy

  • Świąd.
  • Splenomegalia.
  • Krwawienie żylaków przełyku.
  • Utrata masy ciała.
  • Żółtaczka.
  • Zamieszanie i encefalopatia wątrobowa.
  • Rozdęcie brzucha z powodu wodobrzusza.
  • Ból brzucha w prawym górnym kwadrancie.

Znaki

  • Żółtaczka.
  • Hepatomegalia.
  • Wodobrzusze.
  • Pająk naevi.
  • Obrzęk obwodowy.
  • Niedokrwistość.
  • Boczne żyły obwodowe.
  • Drżenie trzepotania.

Przerzuty mogą rozwijać się w płucach, żyle wrotnej, węzłach okołowierzchołkowych, kości lub mózgu.

Ekranizacja[2]

  • Pacjentom z wysokim ryzykiem HCC należy zaoferować wejście do programów nadzoru. Pacjenci ci obejmują wszystkich nosicieli marskości HBV, pacjentów z marskością wątroby o wysokim stężeniu DNA HBV oraz pacjentów z marskością wątroby lub alkoholową marskością wątroby.
  • Nadzór powinien być prowadzony przy użyciu ultrasonografii w odstępach 6- do 12-miesięcznych, związanych lub nie z oznaczeniem alfa-fetoproteiny (AFP), w celu wykrycia wczesnego HCC podatnego na lecznicze leczenie chirurgiczne.

Testy przesiewowe na HCC

  • Skuteczność i opłacalność programów przesiewowych dla pacjentów z grupy ryzyka jest niejasna.
  • Chociaż HCC można wykryć na wcześniejszym etapie, u wszystkich pacjentów z marskością wątroby nie ma możliwości leczenia. Dlatego dla niektórych wcześniejsze wykrywanie nowotworu może nie prowadzić do poprawy przeżycia.

Możliwe testy przesiewowe obejmują:

  • AFP:
    • Normalny zakres AFP wynosi 10-20 ng / ml. Czułość diagnostyczna AFP do wykrywania HCC wynosi około 60%.[1]
    • Poziom> 400 ng / ml może być uznany przez niektórych za diagnostyczny dla HCC.
    • NB: dwie trzecie HCC <4 cm ma poziomy AFP <200 ng / ml, a do 20% HCC nie wytwarza AFP.
    • Wysokie poziomy AFP mogą być widoczne w regenerujących guzkach w wirusowej marskości wątroby, więc mogą wystąpić fałszywie dodatnie wyniki.
  • Obrazowanie:
    • Preferowaną metodą obrazowania do nadzoru jest ultrasonografia, która ma czułość 60-80% i swoistość ponad 90%.[1]

Połączenie pomiarów ultradźwiękowych i AFP wydaje się być lepszym narzędziem do badań przesiewowych.

Testy diagnostyczne

  • Ogniskową zmianą w wątrobie u osób z marskością wątroby jest prawdopodobnie HCC.
  • Jeśli wykryto masę> 2 cm na USG i podniesiono AFP, jest to diagnostyczne. Dalsze badania są potrzebne tylko w celu określenia najlepszego leczenia. CT wątroby może szukać miejscowego rozprzestrzeniania się, a CT klatki piersiowej może szukać przerzutów.
  • Do oceny można również wykorzystać skanowanie MRI z kontrastem lub angiografią z zastrzykiem Lipiodol® z dodatkowym CT.
  • Jeśli diagnoza jest nadal wątpliwa, może być potrzebna przezskórna aspiracja cienkoigłowa lub biopsja. Niektóre źródła podają, że wysiew guza w przewodzie igły występuje w 1-3% przypadków.[8] Istnieją jednak kontrowersje dotyczące tych danych.

Inne dochodzenia

  • AFP jest podwyższone w 75% przypadków. Poziom> 400 ng / ml może być uznany przez niektórych za diagnostyczny.
  • LFT mogą być zgodne z marskością wątroby.
  • Sprawdź, czy nie występują zaburzenia krzepnięcia.
  • Albumina może być niska.
  • CXR może wykazywać podwyższoną prawą półprzeponkę lub przerzuty do płuc.

Diagnostyka różnicowa

Patrz także osobne artykuły dotyczące łagodnych guzów wątroby i wtórnego raka wątroby.

  • Marskość.
  • Rak kolczystokomórkowy.
  • Pierwotny chłoniak wątroby.
  • Rak przerzutowy (30 razy częściej niż HCC w Europie).

Inscenizacja

Opracowano szereg systemów przemieszczania. Najbardziej przydatne mogą być te, które uwzględniają stan funkcji wątroby i stan kliniczny pacjenta (np. Obecność wodobrzusza, zajęcie żyły wrotnej itp.), Jak również morfologia guza.

  • Włoski program walki z rakiem wątroby (CLIP) umożliwia oszacowanie przeżycia. Wynik pomiędzy 0-2 podano dla każdej z czterech cech wymienionych poniżej. Skumulowany wynik od 0-6 to wynik CLIP:
    • Stopień Child-Pugh - system klasyfikacji Child-Pugh-Turcotte (CPT) - jest szeroko stosowanym i sprawdzonym sposobem szacowania rokowania u osób z marskością wątroby. (Dalsze szczegóły można znaleźć w osobnym artykule dotyczącym marskości).
      • Etap A = 0.
      • Etap B = 1.
      • Etap C = 2.
    • Morfologia guza:
      • Unicodular i rozszerzenie mniej niż 50% = 0.
      • Wielowarstwowy i przedłużony mniej niż 50% = 1.
      • Masywny i przedłużony większy niż 50% = 2.
    • AFP:
      • Mniej niż 400 = 0.
      • Większy niż 400 = 1.
    • Zakrzepica żyły wrotnej:
      • Nieobecny = 0
      • Present = 1
  • Szacowane przeżycie na podstawie wyniku CLIP: pacjenci z wynikiem CLIP 0 mają szacowany czas przeżycia 31 miesięcy; osoby z wynikiem 1, około 27 miesięcy; z wynikiem 2, 13 miesięcy; z wynikiem 3, 8 miesięcy; i wyniki 4-6, około 2 miesiące.
  • Inscenizacja i leczenie w leczeniu raka wątroby w Barcelonie (BCLC) to kolejne narzędzie wykorzystywane przez wielu w zarządzaniu. Algorytm tego można znaleźć w odnośniku Lancet.[1] Klasyfikacja BCLC została zatwierdzona w różnych ustawieniach i ustanawia zalecenia dotyczące leczenia dla wszystkich etapów HCC.

Zarządzanie

Leczenie pierwotnego raka wątroby zależy od lokalizacji i stadium raka oraz od stopnia zachowania funkcji wątroby. Opcje leczenia obejmują wycięcie chirurgiczne, ablację termiczną, chemioterapię ogólnoustrojową, chemoembolizację przezczaszkową i selektywną radioterapię wewnętrzną. Przeszczep wątroby może być odpowiedni dla niektórych pacjentów. U pacjentów z pierwotnym rakiem wątroby możliwe jest usunięcie chirurgiczne z zamiarem wyleczenia.[9]

Przed leczeniem guza pierwotnego należy leczyć wszelkie powikłania marskości lub niewydolności wątroby. Należą do nich wodobrzusze, encefalopatia lub samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej i żylaki przełyku. Zobacz także oddzielne artykuły dotyczące marskości i niewydolności wątroby.

Przeszczep wątroby[10]

  • Tylko mniejszość osób z HCC nadaje się do przeszczepu.
  • Ze względu na ograniczoną liczbę dawców „kryteria z Mediolanu” pomagają w starannym doborze kandydatów do transplantacji.[6] Przeszczep wątroby jest najbardziej korzystny dla osób, które nie są dobrymi kandydatami do resekcji, zwłaszcza w obrębie kryteriów mediolańskich (nowotwór samotny ≤ 5 cm i do trzech guzków ≤3 cm).[1]
  • W przypadku pacjentów branych pod uwagę przy transplantacji wątroby obowiązkowy jest model oceny końcowego stadium choroby wątroby (MELD).[2]

Zobacz także oddzielny artykuł dotyczący transplantacji wątroby.

Resekcja guza

  • Resekcja jest leczeniem z wyboru w przypadku raka wątrobowokomórkowego u osób bez marskości wątroby.[1]
  • W krótkim okresie resekcja daje podobne wyniki do przeszczepu, ale po trzech latach istnieje większa szansa przeżycia bez nowotworu po przeszczepie.
  • Niezbędna jest bardzo dobra czynność wątroby, jeśli ma być rozważana resekcja. Dzieje się tak, ponieważ dekompensacja może wystąpić po operacji.
  • Ponadto wątroba pozostawiona po resekcji nadal ma potencjał złośliwy, a odsetek nawrotów wynosi 50-60% po pięciu latach.

Terapia ablacyjna
Oparta na obrazie ablacja guzów jest obecnie standardową opcją leczenia u pacjentów z HCC we wczesnym stadium.[1]

  • Wstrzyknięcie alkoholu (etanolu) - wykonuje się je przezskórnie i przeprowadzono na małych guzach u osób z prawidłową czynnością wątroby. Większe zmiany były leczone, ale z ograniczonym sukcesem ablacji i wysokimi wskaźnikami nawrotów. Leczenie jest trudne w tylnych segmentach wątroby, a wysiew guza w przewodzie igły stanowi ryzyko, podobnie jak uszkodzenie dróg żółciowych. Może to być najlepsze leczenie dla osób z małymi, nieoperacyjnymi HCC.
  • Ablacja częstotliwościami radiowymi:
    • Sondy ultradźwiękowe o wysokiej częstotliwości są umieszczane w masie guza. Jest to stosunkowo nowa technika, która powoduje martwicę guza.
    • Ablacja prądem o częstotliwości radiowej jest alternatywną terapią raka wątrobowokomórkowego i przerzutów do wątroby, gdy resekcji nie można przeprowadzić lub, w przypadku HCC, gdy przeszczepu nie można przeprowadzić w odpowiednim czasie.[11]
    • Może być bardziej skuteczny niż wstrzyknięcie etanolu dla większych guzów, ale przeżycie po ablacji częstotliwości radiowej wydaje się gorsze od resekcji wątroby. Potrzebnych jest więcej badań.[12]
    • Procedura ta została zatwierdzona przez National Institute for Health and Care Excellence (NICE).[13]
    • Ablacja prądem o częstotliwości radiowej jest uważana za możliwe leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z pojedynczym małym guzem HCC do 3 cm.[14]
  • Ablacja mikrofalowa - jest zatwierdzona przez NICE. Niszczy komórki nowotworowe przez ciepło i powoduje zlokalizowane obszary martwicy i niszczenia tkanek. Elektrody igłowe są wkładane do wątroby, przezskórnie lub w laparoskopii lub laparotomii, i są przymocowane do generatora mikrofal.[15]
  • Można również stosować kwas octowy, laser lub zimną ablację.

Chemoembolizacja

  • Jest to dostarczanie wysokich stężeń leków chemioterapeutycznych bezpośrednio do guza przez tętnicę wątrobową, przy użyciu środków embolizujących, takich jak celuloza.
  • Jest on zwykle stosowany u osób z zachowaną czynnością wątroby z dużymi lub wieloogniskowymi guzami bez inwazji naczyniowej lub rozprzestrzeniania się poza wątrobą, i które nie mają żadnych objawów.[6]
  • Wydaje się być skuteczny w zmniejszaniu wielkości guza, jak również w leczeniu bólu lub krwawienia.
  • Przed chemoembolizacją przezczaściową kluczowy jest staranny dobór pacjentów, ponieważ procedura może być związana ze zwiększonym ryzykiem niewydolności wątroby.[14]
  • Średni czas przeżycia wynosi> 2 lata i trwają prace nad jego poprawą poprzez zastosowanie lepszych środków zatorowych i zwiększenie miejscowej ekspozycji na chemioterapię.[16]

Chemioterapia ogólnoustrojowa

  • Może to być stosowane w zaawansowanej chorobie, ale HCC jest stosunkowo odporny na chemioterapię.
  • Badania nad molekularnymi terapiami celowanymi, takimi jak sorafenib, są również badane i są jak dotąd bardzo obiecujące.[17]
  • Sorafenib jest standardową terapią systemową HCC. Jest wskazany u pacjentów z dobrze zachowaną czynnością wątroby iz zaawansowanymi nowotworami lub postępującymi nowotworami pomimo terapii lokoregionalnych.[18]
  • NICE nie zaleca jednak stosowania sorafenibu w leczeniu zaawansowanego HCC u pacjentów, u których leczenie chirurgiczne lub lokoregionalne zakończyło się niepowodzeniem lub nie są odpowiednie.[19]

Inne zabiegi

  • Selektywna wewnętrzna radioterapia jest zalecana przez NICE jako opcja leczenia pierwotnego HCC, ale niepewność pozostaje co do jego porównywalnej skuteczności.[20]
  • Zabiegi przezcewnikowe sterowane obrazem opierają się na selektywnym donaczyniowym dostarczaniu leków do naczyń tętniczych zaopatrujących guz. Te zabiegi są rozważane dla pacjentów z dużymi rakami lub chorobą wieloogniskową, która nie jest podatna na leczenie. Można wstrzykiwać leki chemioterapeutyczne, cząstki zatorowe lub materiały radioaktywne i wywoływać martwicę nowotworu.[1]

Rokowanie

  • Zależy to od zakresu podstawowej marskości, ponieważ może to ograniczyć możliwości leczenia.
  • Mediana przeżycia od czasu rozpoznania wynosi około sześciu miesięcy.
  • Niewydolność wątroby może wystąpić w przypadku śmierci z powodu wyniszczenia, krwawienia z żylaków i czasami pęknięcia guza z krwawieniem dootrzewnowym.
  • Resekcja chirurgiczna, przeszczep wątroby i ablacja za pomocą częstotliwości radiowej lub wstrzyknięcia etanolu są obecnie konwencjonalnymi metodami leczenia choroby we wczesnym stadium. Dzięki tym zabiegom przeżycie po pięciu latach wynosi od 50% do 70%.[6]
  • Wysokie stężenie AFP wiąże się ze złym rokowaniem.[1]

Zapobieganie

  • Oczekuje się, że szczepionka przeciwko HBV zmniejszy częstość występowania HCC.[3]
  • Korzystne byłoby również rozsądne podejście do spożywania alkoholu.
  • Pacjenci z marskością są najbardziej narażeni na rozwój tej złośliwej choroby i zaleca się wykonywanie ultrasonografii co sześć miesięcy. Nadzór za pomocą ultrasonografii umożliwia diagnozę we wczesnych stadiach, gdy guz może być wyleczalny przez resekcję, przeszczep wątroby lub ablację, a pięcioletnie przeżycie może być wyższe niż 50%.[1]

Hepatoblastoma

  • W jednym badaniu stwierdzono, że 79% nowotworów złośliwych wątroby u dzieci to wątrobiak zarodkowy (choć nadal rzadko spotykany w porównaniu z innymi guzami litymi).[21]Zwykle dotykają dzieci w wieku poniżej 3 lat. Są niezwykle rzadkie u dorosłych.
  • Istnieją skojarzenia z hemihypertrofią, zespołem Beckwitha-Wiedemanna i rodzinnym zespołem polipowatości gruczolakowatej. Inne odnotowane skojarzenia obejmują doustną antykoncepcję u matki, zespół alkoholowy płodu i ekspozycję ciążową na gonadotropiny.
  • Hepatoblastomas są zwykle jednokierunkowe i wpływają na prawy płat wątroby częściej niż lewy płat.
  • Zwykle są one bezobjawowe w momencie rozpoznania, ale mogą wykazywać masę brzucha i wzdęcia, wymioty, niedokrwistość i niedożywienie u dziecka w wieku poniżej 3 lat. Choroba może być zaawansowana w chwili rozpoznania, a mniejszość pacjentów ma przerzuty do płuc.
  • Poziomy AFP są podwyższone i mogą być wykorzystane do monitorowania odpowiedzi na leczenie.
  • Inne wyniki badań krwi mogą obejmować normochromową, normocytową niedokrwistość i wysoką liczbę płytek krwi.
  • Przydatne techniki obrazowania obejmują prześwietlenie jamy brzusznej (może wykazywać zwapnienie), USG, CT, MRI, skanowanie kości i tomografię emisyjną pojedynczego fotonu (SPECT).

Zarządzanie[22]

  • Przy całkowitej resekcji guza w momencie rozpoznania, po której następuje chemioterapia uzupełniająca, wskaźnik przeżycia może wynosić 90-100%.
  • Radioterapia może być konieczna, gdy w marginesie resekcji występuje guz lub gdy występują oporne na chemioterapię wtórne dopłucne.
  • U dzieci z guzami nieoperacyjnymi stosowano przeszczep wątroby.

Rokowanie

  • Złe rokowanie jest związane z dużą wielkością guza, chorobą wieloogniskową, chorobą pozawątrobową i rozsiewem przerzutowym.[21]
  • Starsze dzieci i dorośli również mają gorsze rokowanie.[23]

Rak kolczystokomórkowy

Zobacz osobny artykuł na temat raka kolczystokomórkowego.

Inne nowotwory

Inne rzadkie pierwotne złośliwe nowotwory wątroby obejmują:

  • Włókniakomięsak.
  • Angiosarcoma (związany z zawodową ekspozycją na chlorek winylu).[7]
  • Mięśniakomięsak.
  • Chłoniak.

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, wysłaliśmy e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  • Kumagi T, Hiasa Y, Hirschfield GM; Rak wątrobowokomórkowy dla niespecjalistów. BMJ. 2009 grudzień 4339: b5039. doi: 10.1136 / bmj.b5039.

  • Selektywna wewnętrzna radioterapia pierwotnego raka wątrobowokomórkowego; Wytyczne interwencyjnej procedury NICE, lipiec 2013 r

  • Chemosaturacja przez perfuzję przezskórną tętnicy wątrobowej i izolację żył wątrobowych w pierwotnym lub przerzutowym raku wątroby; Wytyczne interwencyjnej procedury NICE, maj 2014 r

  1. Forner A, Llovet JM, Bruix J; Rak wątrobowokomórkowy. Lancet. 2012 Mar 31379 (9822): 1245-55. Epub 2012 20 lutego.

  2. Rak wątrobowokomórkowy: wytyczne praktyki klinicznej ESMO dotyczące diagnostyki, leczenia i obserwacji; Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej (2010)

  3. Bosch FX, Ribes J, Diaz M, et al; Pierwotny rak wątroby: ogólnoświatowa częstość występowania i trendy. Gastroenterologia. 2004 Nov127 (5 Suppl 1): S5-S16.

  4. Statystyki dotyczące raka wątroby; Cancer Research UK

  5. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, et al; Nadwaga, otyłość i śmiertelność z powodu raka w prospektywnie przebadanej kohorcie dorosłych w USA. N Engl J Med. 2003 kwiecień 24348 (17): 1625-38.

  6. Bruix J, Llovet JM; Główne osiągnięcia raka wątrobowokomórkowego. Lancet. 2009 luty 21373 (9664): 614-6.

  7. Chuang SC, La Vecchia C, Boffetta P; Rak wątroby: epidemiologia opisowa i czynniki ryzyka inne niż zakażenie HBV i HCV. Rak Lett. 2009 grudzień 1286 (1): 9-14. Epub 2008 grudzień 16.

  8. Silva MA, Hegab B, Hyde C i in; Siew igiełkowy po biopsji zmian w wątrobie w diagnostyce raka wątrobowokomórkowego: przegląd systematyczny i metaanaliza. Jelito. 57 listopada 2008 (11): 1592-6. Epub 31 lipca 2008.

  9. Chemosaturacja przez perfuzję przezskórną tętnicy wątrobowej i izolację żył wątrobowych w pierwotnym lub przerzutowym raku wątroby; Wytyczne interwencyjnej procedury NICE, maj 2014 r

  10. Ravaioli M, Ercolani G, Neri F i in; Przeszczep wątroby dla guzów wątroby: przegląd systematyczny. Świat J Gastroenterol. 2014 maja 1420 (18): 5345-52. doi: 10.3748 / wjg.v20.i18.5345.

  11. McDermott S, Gervais DA; Ablacja nowotworów wątroby za pomocą fal radiowych. Semin Intervent Radiol. 2013 Mar30 (1): 49-55. doi: 10.1055 / s-0033-1333653.

  12. Weis S, Franke A, Mossner J, i in; Ablacja za pomocą częstotliwości radiowej (termicznej) w porównaniu z brakiem interwencji lub innych interwencji w przypadku raka wątrobowokomórkowego. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 1912: CD003046. doi: 10.1002 / 14651858.CD003046.pub3.

  13. Ablacja raka wątrobowokomórkowego za pomocą fal radiowych; Wytyczne NICE dotyczące procedur interwencyjnych, lipiec 2003 r

  14. Salhab M, Canelo R; Przegląd opartego na dowodach zarządzania rakiem wątrobowokomórkowym: metaanaliza. J Cancer Res Ther. 2011 Oct-Dec7 (4): 463-75.

  15. Ablacja mikrofalowa raka wątrobowokomórkowego; Wytyczne NICE dotyczące procedur interwencyjnych, marzec 2007 r

  16. Bruix J, Sala M, Llovet JM; Chemoembolizacja raka wątrobowokomórkowego. Gastroenterologia. 2004 Nov127 (5 Suppl 1): S179-88.

  17. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, i in; Sorafenib w zaawansowanym raku wątrobowokomórkowym. N Engl J Med. 2008 Jul 24359 (4): 378-90.

  18. Zarządzanie rakiem wątrobowokomórkowym; Europejskie Stowarzyszenie Badań nad Wątrobą (2012)

  19. Sorafenib do leczenia zaawansowanego raka wątrobowokomórkowego; Wytyczne dotyczące oceny technologii NICE, maj 2010 r

  20. Selektywna wewnętrzna radioterapia pierwotnego raka wątrobowokomórkowego; Wytyczne interwencyjnej procedury NICE, lipiec 2013 r

  21. Schnater JM, Kohler SE, Lamers WH, i in; Gdzie stoimy z hepatoblastoma? Recenzja. Rak. 2003 sierpień 1598 (4): 668-78.

  22. Hishiki T; Aktualne strategie terapeutyczne dla dziecięcych guzów wątroby: zabiegi chirurgiczne i interwencyjne w przypadku hepatoblastoma. Int J Clin Oncol. 2013 Dec18 (6): 962-8. doi: 10.1007 / s10147-013-0625-7. Epub 2013 17 października.

  23. Rougemont AL, McLin VA, Toso C i in; Dorosły wątrobiak: uczenie się od dzieci. J Hepatol. 2012 Jun56 (6): 1392-403. doi: 10.1016 / j.jhep.2011.10.028. Epub 2012 10 lutego.

Terapia mowy - wprowadzenie

Choroba tętnic obwodowych