Znieczulenie miejscowe oczu
Terapia Lekami

Znieczulenie miejscowe oczu

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć jedną z naszych artykuły zdrowotne bardziej użyteczny.

Znieczulenie miejscowe oczu

  • Przegląd
  • Krople znieczulające
  • Wstrzykiwane środki znieczulające
  • Wybór środka znieczulającego w chirurgii oka
  • Środki dodawane do środków znieczulających miejscowo

Przegląd

Miejscowe środki znieczulające (LA) stosuje się w początkowej ocenie mniejszych urazów oczu, usuwania powierzchownych ciał obcych, pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego za pomocą tonometrii aplanacyjnej i chirurgii oka.Badane jest zastosowanie LA w korekcji zeza[1].

Nie należy stosować tych środków do długotrwałego leczenia bólu oka: są one toksyczne dla nabłonka rogówki. Znoszą także odruch rogówki, zwiększając ryzyko uszkodzenia rogówki. Miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak krople do oczu z diklofenakiem, mogą odgrywać pewną rolę w leczeniu bólu, ale ich skuteczność jest niepewna i nie należy ich stosować jako substytutu analgezji doustnej (paracetamol, doustne NLPZ)[2].

LA działają poprzez blokowanie inicjacji i propagacji potencjałów działania neuronów. Mielinowane nerwy o małej średnicy są najbardziej podatne na działanie LA - ale nie wyłącznie - i dlatego pacjenci często zgłaszają zachowanie modalności sensorycznych innych niż ból.

Zobacz także osobne artykuły dotyczące urazów oczu, ciał obcych rogówki, urazów i otarć oraz diagnozowania problemów ze spojówką.

Krople znieczulające

Dostępnych jest wiele kropli znieczulających. Subtelne różnice między nimi sprawiają, że są one mniej lub bardziej odpowiednie dla różnych osób. Od czasu do czasu w literaturze pojawiają się nowe krople (takie jak difenhydramina - opracowane ze względu na jej właściwości hipoalergiczne), ale nie jest to jeszcze licencjonowane tutaj w Wielkiej Brytanii[3].

  • Przykłady - chlorowodorek lidokainy, chlorowodorek oksybuprokainy, chlorowodorek prymymetakainy, chlorowodorek tetrakainy (chlorowodorek ametokainy)[2].
  • Posługiwać się - w dużej mierze do wstępnej oceny drobnych urazów oraz do usuwania ciał obcych spojówki i rogówki. Dyskutuje się na temat ich zastosowania w chirurgii, szczególnie w chirurgii zaćmy, gdzie niektórzy autorzy twierdzą, że analgezja jest równa lub lepsza w przypadku wstrzyknięcia LA[4]. Jednak w Wielkiej Brytanii wstrzyknięcie LA jest normą w chirurgii oka, przy braku czynników komplikujących (patrz poniżej).
  • Przeciwwskazania - znana reakcja nadwrażliwości, noworodki.
  • Uwaga - pacjentów z nadciśnieniem[5].
  • Podawanie - te są w preparatach jednodawkowych. Ostrzec pacjenta o krótkim kłuciu w stosowaniu: użądlenia proxymetacaine nieco mniej (przydatne u pacjentów z wysokim lękiem i dzieci)[6]. Tetrakaina powoduje głębsze znieczulenie. Ból, który nie jest łagodzony przez miejscowe LA sugeruje poważniejszy problem niż powierzchowne uszkodzenie rogówki lub spojówek[2].
  • Efekty uboczne oka - przejściowe kłucie; nabłonkowe i zrębowe zapalenie rogówki, jeśli nadużywane[5]. Wiadomo jednak, że hamują gojenie się komórek nabłonkowych rogówki i tym samym zakłócają naprawę ran nabłonkowych rogówki. Tetrakaina jest szczególnym problemem w tym zakresie. Z tych powodów należy unikać wielokrotnego podawania kropli LA i nie należy ich podawać pacjentom w celu złagodzenia bólu.
  • Systemiczne skutki uboczne - żaden nie został odnotowany w przypadku tych miejscowych kropli.

Wstrzykiwane środki znieczulające

  • Przykłady - Chlorowodorek lidokainy jest najczęściej stosowanym środkiem, ale poszczególni chirurdzy mogą stosować inne środki, takie jak bupiwakaina i kokaina.
  • Posługiwać się - drobne operacje, chirurgia okuloplastyczna, odcinek przedni i operacja zaćmy.
  • Przeciwwskazania i przestrogi - patrz indywidualne monografie leków. Inne przeciwwskazania do stosowania LA w chirurgii wewnątrzgałkowej obejmują odmowę pacjenta i jednoczesne stany medyczne uniemożliwiające prawidłowe ułożenie pacjenta. Tacy pacjenci wymagają znieczulenia ogólnego.
  • Podawanie - miejscowe wstrzyknięcie podskórne w skórę, wstrzyknięcie podspojówkowe, wstrzyknięcie pod czopek (patrz poniżej), wstrzyknięcia okołobłoniaste i pozagałkowe. Te dwa ostatnie wiążą się z większym ryzykiem działań niepożądanych i nie są powszechnie stosowane. Maksymalne stężenia w osoczu tętniczym różnią się w zależności od leku: stosowanie leków o dłuższym działaniu jest lepsze niż wielokrotne wstrzyknięcia. Leki nie powinny być wstrzykiwane do tkanek urazowych lub objętych stanem zapalnym, ponieważ zwiększa to prawdopodobieństwo wchłaniania ogólnoustrojowego i działań niepożądanych.
  • Efekty uboczne oka - brak leku po prawidłowym podaniu. Zastrzyki w okolicy łokciowej i pozagałkowej są trudniejsze i mogą skutkować krwotokiem pozagałkowym, nakłuciem kuli, uszkodzeniem nerwu wzrokowego, porażeniem mięśni i siódmym powikłaniem nerwu czaszkowego[7].
  • Systemiczne skutki uboczne - rzadko, ale może wystąpić, jeśli wstrzyknięta zostanie bardzo duża dawka lub jeśli dożylnie wstrzyknięta zostanie normalna dawka. Obejmują one reakcje wazowagalne, splątanie, depresję oddechową, drgawki, niedociśnienie i bradykardię.

Wybór środka znieczulającego w chirurgii oka[8]

Wybór środka znieczulającego w chirurgii oka zależy od zabiegu, pacjenta i, w mniejszym stopniu, od preferencji chirurga. Istnieją testy biurowe, które mogą pomóc w ocenie przydatności danego pacjenta do znieczulenia miejscowego - najlepiej wykonać je chirurg operacyjny[9]. W Wielkiej Brytanii istnieją duże różnice w praktyce.

Przy każdej operacji początkowy wybór dotyczy znieczulenia ogólnego (GA) i LA. LA jest używany w 95% operacji zaćmy w Wielkiej Brytanii. Po podjęciu decyzji o zastosowaniu LA wybór między znieczuleniem wstrzykniętym a kroplami jest możliwy.

GA jest ogólnie uważany za najbardziej odpowiedni dla dzieci i młodszych pacjentów zaćmy. GA jest również zwykle oferowany w przypadkach urazów i pacjentów, którzy będą mieli problemy z utrzymaniem się z powodu, na przykład, znacznego drżenia lub dezorientacji lub stresu.

Wstrzyknięty znieczulenie miejscowe

Wstrzykiwane środki znieczulające są rutynowo stosowane w zabiegach okuloplastycznych.

Zazwyczaj LA jest infiltrowany bezpośrednio do skóry wokół miejsca operacji. W chirurgii globu (np. Operacja zaćmy) LA można podawać przez dolną pokrywę i pod kulę (znieczulenie obwodowe / pozagałkowe). Można uzyskać bardzo skuteczny blok znieczulenia i mięśnia zewnątrzgałkowego, ale ta metoda może być związana z poważnymi powikłaniami.

Alternatywnie, w chirurgii globu, technika pod-Tenona polega na wykonaniu bardzo małego nacięcia w znieczulonej spojówce, przejściu wcześniej zakrzywionej stępionej igły w przestrzeń między nią a kulą ziemską (przestrzeń sub-Tenona) i infiltracją znieczulający. Dobre znieczulenie osiąga się z ogólnie dobrym blokiem mięśni.

W badaniu porównującym satysfakcję pacjenta technika podrzędna Tenona okazała się lepsza od techniki okołobłoniastej, zwłaszcza gdy dodano wyższe dawki hialuronidazy (patrz „Agenci dodani do LA” poniżej)[10].

Technika sub-Tenona: czego się spodziewać

Jeśli pacjent zostanie poinformowany, że będzie miał „wstrzyknięcie do oka” (takie jak znieczulenie miejscowe przed operacją zaćmy lub leczenie steroidowe w ciężkim zapaleniu błony naczyniowej), doświadczy:

  • Podanie kropli znieczulającej.
  • Zostanie zastosowana mała sprężyna, która utrzyma pokrywki otwarte (bezbolesne).
  • W spojówce zostanie wykonane małe nacięcie: nie powinny tego odczuwać.
  • Prawdopodobnie poczują przenikanie agenta: może wystąpić uczucie pieczenia lub kłucia. Niektórzy pacjenci nic nie czują.
  • Sprężyna jest usuwana i podkładka jest umieszczana na oku.
  • Dyskomfort / ból różni się u poszczególnych osób i zależy od tego, co jest wstrzykiwane.
  • Pacjenci często mają zaczerwienienie oka lub mogą mieć niewielkie krwawienie podspojówkowe, które powinno nastąpić po 24-48 godzinach.

W obu tych technikach LA wpływa na ból i czynność mięśni, ale wzrok jest zachowany; stopień różni się w zależności od pacjenta, podobnie jak doświadczenie. Wiele osób opisuje kolory, fale i obrazy podobne do tęczy.

Znaczna liczba pacjentów obawia się śródoperacyjnych doświadczeń wzrokowych. Retrospektywnie, około 20% osób faktycznie opisuje swoje doświadczenie jako przerażające (koreluje to bardzo z lękiem przedoperacyjnym).

Ryzyko wstrzyknięcia znieczulenia miejscowego
Należy je wyjaśnić pacjentowi na etapie zgody na postępowanie. Ogólnie są to bardzo bezpieczne techniki. Miejscowy samoograniczający się krwotok jest dość powszechny, ale poważny.

Powikłania ograniczające wzrok występują bardzo rzadko, występują u 0,06% wstrzykniętych LA. Są one 2,5 razy częstsze w LA okołogałkowym / pozagałkowym niż w technice sub-Tenona i obejmują krwotok pozagałkowy, wstrzyknięcie dożylne i perforację kuli. Chociaż nie ma absolutnie bezpiecznych technik, blok ten-sub wydaje się nadal najbezpieczniejszą opcją[7, 11].

Pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe są istotnie bardziej narażeni na niewielkie powikłania związane z wstrzykniętymi LA[12].

Krople

Miejscowo stosowane krople znieczulające mają również miejsce w operacjach zaćmy, wykorzystywanych w około 22% operacji w Wielkiej Brytanii. Są łatwe w nakładaniu i wiążą się z minimalnym dyskomfortem i skutkami ubocznymi. Ich główny problem polega na tym, że nie blokują one działania mięśni. Może to stanowić problem w procedurach, w których ruchy milimetra lub mniejsze mogą mieć poważne konsekwencje.

Sugerowano, że dyskomfort pooperacyjny jest większy po miejscowym znieczuleniu, ale ten punkt pozostaje kontrowersyjny[13].

Środki dodawane do środków znieczulających miejscowo

  • Fluoresceina - barwnik łączy się z kroplami lidokainy lub proksymetakainy w celu umożliwienia wizualizacji defektów nabłonka rogówki i stosowania do tonometrii.
  • Adrenalina (epinefryna) - skutecznie zmniejsza miejscowy przepływ krwi, zmniejszając wchłanianie ogólnoustrojowe i przedłużając lokalny efekt. Stosuje się bardzo niskie stężenia (rzędu 1: 80 000 do 1: 200 000). Jest to zarezerwowane do stosowania w wstrzykniętych LA i nie jest dodawane do kropli do oczu.
  • Hialuronidaza - ten enzym dodaje się w celu zwiększenia przepuszczalności tkanek do wstrzykiwanego płynu, zwykle w stężeniu 15 jednostek / ml.

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, wysłaliśmy e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  1. Scott AB, Alexander DE, Miller JM; Wstrzyknięcie bupiwakainy mięśniom oka w celu leczenia zeza. Br J Ophthalmol. 2007 luty 91 (2): 146-8. Epub 29 listopada 2006 r.

  2. Powierzchowne uszkodzenie rogówki; NICE CKS, wrzesień 2012 (tylko w Wielkiej Brytanii)

  3. Suffridge PJ, Wiggins MN, Landes RD, et al; Difenhydramina jako miejscowy środek znieczulający do oczu. Can J Ophthalmol. 2009 Apr44 (2): 181-4.

  4. Ruschen H, Celaschi D, Bunce C i Carr C; Randomizowane kontrolowane badanie bloku podpajęczynówkowego w porównaniu do znieczulenia miejscowego do operacji zaćmy: porównanie satysfakcji pacjenta. British Journal of Ophthalmology 200589: 291-293.

  5. Doughty M, Pole A; Okulistyczny wskaźnik farmaceutyczny: znieczulenie oczne, styczeń 2003.

  6. Steffan J, Batrick N; Proksymetakaina jest miejscowym środkiem znieczulającym z wyboru do usuwania ciał obcych rogówki. Best Evidence Topics (2005).

  7. Kumar CM; Znieczulenie miejscowe oczodołu: powikłania i ich zapobieganie. Indian J Ophthalmol. 2006 Jun54 (2): 77-84.

  8. El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al; Elektroniczny wieloośrodkowy audyt Narodowego Zestawu Katarakt 55567 operacji: techniki anestezjologiczne i komplikacje. Oko. 14 marca 2008 r.

  9. Figueira EC, Sharma NS, Ooi JL, et al; Test Lanindara: metoda oceny przydatności pacjenta do operacji zaćmy za pomocą wspomaganego znieczulenia miejscowego. Oko. 8 lutego 2008 r.

  10. Cehajic-Kapetanovic J, biskup PN, Liyanage S, et al; Nowatorski system punktowej oceny znieczulenia, OASS, narzędzie do pomiaru funkcji motorycznych i sensorycznych po znieczuleniu miejscowym. Br J Ophthalmol. 1 września 2009 r.

  11. Jeganathan VS, Jeganathan VP; Znieczulenie Sub-Tenona: dobrze tolerowana i skuteczna procedura w chirurgii okulistycznej. Curr Opin Ophthalmol. 2009 maj 20 (3): 205-9.

  12. Benzimra JD, Johnston RL, Jaycock P, et al; Elektroniczny audyt wieloośrodkowy Cataract National Dataset 55 567 operacji: leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe. Oko. 8 lutego 2008 r.

  13. Srinivasan i in.; Randomizowane badanie kliniczne z podwójnie ślepą próbą, porównujące znieczulenie miejscowe i podpajęczynówkowe w rutynowej operacji zaćmy. Br J Anaesth 2004, 93 (5): 683-686.

Nebiwolol - beta-bloker Nebilet

E. Coli VTEC O157