Zapalenie migdałków

Zapalenie migdałków

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć Kolano pokojówki (Zapalenie kaletki przedżołądkowej) artykuł bardziej przydatny lub jeden z naszych innych artykuły zdrowotne.

Zapalenie migdałków

  • Epidemiologia
  • Prezentacja
  • Diagnostyka różnicowa
  • Dochodzenia
  • Kryteria diagnostyczne
  • Zarządzanie
  • Komplikacje
  • Rokowanie
  • Zapobieganie

Zapalenie migdałków jest stanem zapalnym spowodowanym zakażeniem migdałków. Zapalenie gardła to zapalenie jamy ustnej i gardła, ale nie migdałków. Migdałki mają tendencję do atrofii we wczesnej dorosłości. W zapaleniu krtani jest niewiele widocznych oznak zakażenia, ale z bólem w dolnej części gardła często związanym z ochrypłym głosem.

Epidemiologia

  • Jest to bardzo częsty stan, najczęstszy u dzieci w wieku 5-10 lat i młodych dorosłych w wieku od 15 do 25 lat.
  • Lekarz rodzinny z listą 2000 może spodziewać się około 120 przypadków bólu gardła rocznie ze znaczną zmiennością sezonową - patrz osobny artykuł Sore Throat[1].
  • Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) sugeruje, że tylko 1 pacjent na 18 z bólem gardła skonsultuje się[2].

Czynniki ryzyka

Należą do nich niedobór odporności i rodzinne zapalenie migdałków lub atopia.

Prezentacja

Objawy

  • Ból gardła jest czasami ciężki i może trwać dłużej niż 48 godzin, wraz z bólem po przełykaniu.
  • Ból można odnieść do uszu.
  • Małe dzieci mogą narzekać na ból brzucha.
  • Bół głowy.
  • Utrata głosu lub zmiany głosu.

Znaki

  • Gardło jest zaczerwienione, migdałki są spuchnięte i mogą być pokryte lub mają białe plamki ropy na nich.
  • Prawdopodobnie wysoka temperatura.
  • Obrzęknięte regionalne węzły chłonne.
  • Klasyczne paciorkowcowe zapalenie migdałków ma ostry początek, ból głowy, ból brzucha i dysfagię.
  • Badanie pokazuje intensywny rumień migdałków i gardła, żółty wysięk i tkliwe, powiększone przednie gruczoły szyjne.

Zapalenie migdałków wydaje się być błędnie diagnozowane, co prowadzi do niewłaściwego leczenia antybiotykami.

Diagnostyka różnicowa

  • Jeśli ból gardła jest spowodowany infekcją wirusową, objawy są zwykle łagodniejsze i często związane z przeziębieniem.
  • Jeśli z powodu zakażenia wirusem Coxsackie, na migdałkach i podniebieniu rozwijają się małe pęcherze. Pęcherze wybuchają w ciągu kilku dni, po których następuje strup, który może być bardzo bolesny.
  • Mononukleoza zakaźna (gorączka gruczołowa) dotyka najczęściej nastolatków. Mogą być bardzo źle z bardzo dużymi i ropnymi migdałkami i długotrwałym letargiem. Powiększona śledziona jest klasycznie opisywana i rzadko spotykana.
  • Zakażenie wirusem opryszczki zwykłej (HSV), zwłaszcza u młodzieży i młodych dorosłych.
  • W zakażeniu paciorkowcowym migdałki często puchną i stają się pokryte, a gardło jest obolałe. Pacjent ma oddech o nieprzyjemnym zapachu i może czuć się źle. Różnice są zmienne i nie można stwierdzić podczas kontroli, czy zakażenie jest wirusowe czy bakteryjne.
  • Zapalenie nagłośni wymaga natychmiastowego przyjęcia.
  • Mogą być zaangażowane nietypowe bakterie, w tym infekcja gonokokowa.
  • Jednostronne powiększenie migdałków może wskazywać na złośliwość.
  • Często zdarza się, że zakażenie HIV ma objawy laryngologiczne, zwłaszcza u dzieci. Najczęstsze prezentacje to limfadenopatia szyjna, kandydoza jamy ustnej i przełyku oraz zapalenie ucha środkowego.

Dochodzenia

  • Zaleca się, aby wymazy z gardła i szybkie testy antygenowe nie były wykonywane rutynowo.
  • Istnieje pewna słuszność argumentu, że wymazy nie rozróżniają infekcji od przewozu[3].
  • SIGN stwierdza, że ​​szybkie testy antygenowe wykrywają obecność antygenu paciorkowcowego grupy A na wymazie z gardła w ciągu kilku minut, ale mają słabą czułość i mają niewielki wpływ na decyzje dotyczące przepisywania[2].
  • Dorastający lub młody dorosły z paskudnym bólem gardła może mieć gorączkę gruczołową. Może być wskazane badanie Paul-Bunnell lub równoważne badanie krwi.

Pilne badania krwi, w tym FBC, powinny być zorganizowane dla każdego pacjenta z podejrzeniem niedoboru odporności. Sprawdź, czy pacjent nie przyjmuje leku, który może powodować agranulocytozę.

Kryteria diagnostyczne

Hodowla paciorkowców beta-hemolizujących grupy A (GABS) jest nieskuteczna jako kryterium diagnostyczne, ponieważ jest zbyt wolna i nie rozróżnia infekcji od transportu. Są cztery Kryteria Centor które mogą być użyte[2]:

  • Historia gorączki.
  • Wysięk migdałków.
  • Bez kaszlu.
  • Czuła przednia limfadenopatia szyjna.

Pacjenci z jednym lub żadnym z tych kryteriów prawdopodobnie nie mają GABS. Rozpatrywanie recepty na antybiotyki powinno być ograniczone do pacjentów z trzema lub czterema kryteriami[1].

Zarządzanie[2, 3]

Nielekowe

  • Zakażenia górnych dróg oddechowych są dość zakaźne i dlatego osoby z takimi infekcjami powinny unikać kontaktu społecznego i trzymać się z dala od pracy, zwłaszcza jeśli źle się czują.
  • Wyjaśnienie z zapewnieniem, że jest to warunek samoograniczenia, jest wystarczającą radą dla niektórych pacjentów.
  • Płukanki są anegdotycznie pomocne, ale nie ma bazy dowodowej, która mogłaby ich użyć.
  • „Uważne czekanie” jest odpowiednie dla dzieci z łagodnymi nawracającymi bólami gardła.

Leki

  • Przeciwgorączkowe leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol i ibuprofen, mają wartość.
  • Dla większości pacjentów antybiotyki mają niewielki wpływ na czas trwania stanu lub nasilenie objawów. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sugeruje, że wskazania do antybiotyków obejmują[1]:
    • Cechy znacznego rozstroju ogólnoustrojowego wtórnego do ostrego bólu gardła.
    • Jednostronne zapalenie otrzewnej.
    • Historia gorączki reumatycznej.
    • Zwiększone ryzyko ostrego zakażenia (takiego jak dziecko z cukrzycą lub niedoborem odporności).
    • Ostre zapalenie migdałków z obecnością trzech lub więcej kryteriów Centora (patrz „Kryteria diagnostyczne” powyżej).
  • NICE zaleca, aby zapasowa recepta na antybiotyk mogła zostać uznana za opcję leczenia za pomocą następującej porady[4]:
    • Antybiotyk nie jest potrzebny natychmiast.
    • Stosowanie recepty rezerwowej, jeśli objawy nie zaczną się poprawiać w ciągu 3-5 dni lub jeśli ulegną szybkiemu lub znacznemu pogorszeniu w dowolnym momencie.
    • Poszukiwanie pomocy medycznej, jeśli objawy nasilają się gwałtownie lub znacząco, lub osoba staje się bardzo niezdrowa.
  • U pacjentów z mononukleozą zakaźną (gorączką gruczołową) wymagającą przyjęcia do szpitala kortykosteroidy mogą odgrywać rolę, gdy ból i obrzęk zagrażają drogom oddechowym lub występuje bardzo ciężka dysfagia[2].

Stosowanie antybiotyków

Przeglądy literatury potwierdzają, że antybiotyki nie przynoszą korzyści większości pacjentów z bólem gardła, że ​​„liczba potrzebna do leczenia” uzasadnia konserwatywne podejście w krajach rozwiniętych i że powinny być zarezerwowane dla konkretnych scenariuszy klinicznych.

Antybiotyki zapewniają względne korzyści w leczeniu bólu gardła. Jednak absolutne korzyści są niewielkie. Ochrona chorych na ból gardła przed ropnymi i nie ropnymi powikłaniami w krajach o wysokim dochodzie wymaga leczenia wielu pacjentów antybiotykami, aby jeden pacjent mógł odnieść korzyści. Ta liczba potrzebna do leczenia może być niższa w krajach o niskich dochodach. Antybiotyki skracają czas trwania objawów o około 16 godzin[5].

Wybór antybiotyku

Antybiotykiem z wyboru jest 5-10 dniowy cykl fenoksymetylopenicyliny. Alternatywnymi pierwszymi wyborami alergii na penicylinę lub nietolerancji są klarytromycyna lub erytromycyna[4]. Amoksycyliny należy unikać, jeśli istnieje możliwość wystąpienia gorączki gruczołowej. W przypadku alergii na penicylinę zaleca się 10-dniowy cykl klarytromycyny[6].

Kryteria skierowania[3]

Zorganizuj przyjęcie do szpitala, w trybie pilnym, na podstawie oceny klinicznej, dla każdego, kto:
  • Trudności z oddychaniem.
  • Odwodnienie kliniczne.
  • Ropień otrzewnowy lub zapalenie tkanki łącznej, ropień okolicy parafaryn, ropień za gardła lub zespół Lemierre'a (ponieważ istnieje ryzyko upośledzenia dróg oddechowych lub pęknięcia ropnia).
  • Oznaki wyraźnej choroby ogólnoustrojowej lub posocznicy.
  • Podejrzewa się rzadką przyczynę, taką jak choroba Kawasaki, błonica lub zapalenie gardła.
Skorzystaj z oceny klinicznej, aby ustalić, czy przyjęcie do szpitala jest konieczne u osób podatnych na zagrożenia (np. Niemowlęta, bardzo starzy ludzie i osoby z obniżoną odpornością lub z obniżoną odpornością), ponieważ zapalenie gardła / zapalenie migdałków może przebiegać poważniej.

NICE zalecił stosowanie leku u osób z ciężkim nawracającym zapaleniem migdałków (częstość występowania ponad siedmiu epizodów rocznie przez jeden rok, pięć razy w roku przez dwa lata lub trzy razy w roku przez trzy lata i dla których nie ma innego wyjaśnienia powtarzającego się objawy), zaleca się skierowanie do specjalisty od uszu, nosa i gardła, ponieważ w tej grupie może być korzystne wycięcie migdałków.

Chirurgiczny

Wycięcie migdałków pozostaje bardzo częstą operacją laryngologiczną. Dwie trzecie migdałków w Wielkiej Brytanii wykonuje się na dzieciach[7]. Migdałki są ważną tkanką limfatyczną, która chroni górne drogi oddechowe. Nawracające zakażenie zmienia jednak tę sytuację, a przewlekłe zapalenie migdałków może przekształcić tkankę migdałków w nidus bakterii beztlenowych. Wycięcie migdałków może pomóc zmienić profil bakterii jamy ustnej i gardła w bardziej normalny wzór[8].

SIGN opracował własne kryteria wycięcia migdałków u dzieci i dorosłych, a mianowicie[2]:

  • Bóle gardła spowodowane są ostrym zapaleniem migdałków.
  • Epizody bólu gardła uniemożliwiają normalne funkcjonowanie.
  • Siedem lub więcej dobrze udokumentowanych, istotnych klinicznie, odpowiednio leczonych bólów gardła w poprzednim roku; lub
  • Pięć lub więcej takich epizodów w każdym z poprzednich dwóch lat; lub
  • Trzy lub więcej takich epizodów w każdym z poprzednich trzech lat.

Sześciomiesięczny okres uważnego czekania jest odpowiedni u pacjentów, u których wskazania do zabiegu nie są jednoznaczne.

Stosowane metody chirurgiczne[9]

  • Zimna stal - jest to tradycyjna metoda, która polega na usunięciu migdałków przez tępą sekcję, a następnie hemostazę przy użyciu ligatur.
  • Diatermia - wykorzystuje energię o częstotliwości radiowej przyłożoną bezpośrednio do tkanki. Może być dwubiegunowy (prąd przechodzi między dwoma końcówkami kleszczy) lub monopolarny (prąd przechodzi między skórą kleszczy a płytką przymocowaną do skóry pacjenta). Wytworzone ciepło można wykorzystać do rozcięcia migdałków od ściany gardła, a także do promowania hemostazy. Diatermia jest czasami stosowana jako uzupełnienie chirurgii zimnej stali w celu osiągnięcia hemostazy.
  • Koblacja - polega na przepuszczaniu bipolarnego prądu elektrycznego o częstotliwości radiowej przez normalny roztwór soli. Powstałe pole plazmowe jonów sodu może być wykorzystane do rozcięcia tkanki poprzez przerwanie wiązań międzykomórkowych i spowodowanie parowania tkanki. Ta metoda generuje mniej ciepła niż diatermia.

Wycięcie migdałków skutecznie zmniejsza liczbę epizodów bólu gardła i liczbę dni z bólem gardła u dzieci. Zysk jest bardziej wyraźny u osób najbardziej dotkniętych. Jednak efekt jest skromny. Chociaż usunięcie migdałków zapobiegnie zapaleniu migdałków, wpływ na ból gardła spowodowany zapaleniem gardła jest znacznie mniej przewidywalny[10].

Komplikacje

  • Ropień otrzewnowy.
  • Ostre zapalenie ucha środkowego.
  • GABS Lancefielda może powodować gorączkę reumatyczną, pląsawicę Sydenhama, zapalenie kłębuszków nerkowych i szkarlatynę.
  • Zakażenie paciorkowcami może powodować zaostrzenie wysiękowej łuszczycy.
  • Powiększone i przewlekle zakażone migdałki zakłócają sen dzieci[11].
  • Powikłania wycięcia migdałków obejmują zapalenie ucha środkowego i krwotok, które mogą być bardzo trudne, zwłaszcza w przypadku niezdiagnozowanej skłonności do krwawień, takiej jak hemofilia. Zgłoszono zmienione odczucia smakowe[12].
  • Pacjenci, u których wykonano wycięcie migdałków, są bardziej podatni na polio.

Rokowanie

Średni czas trwania ostrego zapalenia migdałków wynosi jeden tydzień[1].

Jedno z badań wykazało, że jeśli wycięcie migdałków musi być wykonane u dzieci, powoduje to pozytywny i trwały wzrost środków „jakości życia związanych ze zdrowiem”[13].

Zapobieganie

Zaprzestanie palenia przez rodziców: dzieci rodziców palących mają zwiększoną częstość występowania zakażeń górnych dróg oddechowych, świszczącego oddechu, astmy i zakażeń dolnych dróg oddechowych[14].

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, wysłaliśmy e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  1. Infekcje dróg oddechowych (samoograniczające): przepisywanie antybiotyków; NICE Clinical Guideline (lipiec 2008)

  2. Postępowanie z bólem gardła i wskazaniami do wycięcia migdałków; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (kwiecień 2010)

  3. Ból gardła - ostry; NICE CKS, styczeń 2018 (tylko w Wielkiej Brytanii)

  4. Ból gardła (ostry): przepisywanie leków przeciwbakteryjnych; NICE Guideline (styczeń 2018)

  5. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB; Antybiotyki na ból gardła. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 511: CD000023.

  6. British National Formulary (BNF); NICE Evidence Services (tylko w Wielkiej Brytanii)

  7. Munir N, Clarke R; Wskazania do wycięcia migdałków: baza dowodów i aktualna praktyka w Wielkiej Brytanii. Br J Hosp Med (Lond). 2009 Jun70 (6): 344-7.

  8. Karaman E, Enver O, Alimoglu Y, i in; Zmiana flory ustno-gardłowej po wycięciu migdałków. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Nov141 (5): 609-13. Epub 2009 1 października.

  9. Elektrochirurgia (diatermia i koblacja) do wycięcia migdałków - prowadzenie; Wytyczne dotyczące procedur interwencyjnych, NICE, 2005

  10. Burton MJ, Glasziou PP; Wycięcie migdałków lub wycięcie migdałków podniebiennych a nieoperacyjne leczenie przewlekłego / nawracającego ostrego zapalenia migdałków. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21 (1): CD001802.

  11. Sargi Z, Younis RT; Pediatryczny obturacyjny bezdech senny: bieżące zarządzanie. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 200769 (6): 340-4. Epub 23 listopada 2007 r.

  12. Smithard A, Cullen C, Thirlwall AS i in; Wycięcie migdałków może powodować zmiany w odczuwaniu języka u dorosłych pacjentów. J Laryngol Otol. 2009 May123 (5): 545-9. Epub 2008 30 lipca.

  13. Schwentner I, Schmutzhard J, Schwentner C, et al; Wpływ adenotonsilektomii na jakość życia dzieci. Clin Otolaryngol. 2008 Feb33 (1): 56-9.

  14. Cheraghi M, Salvi S; Środowiskowy dym tytoniowy (ETS) i zdrowie układu oddechowego u dzieci. Eur J Pediatr. 2009 Aug168 (8): 897-905. doi: 10.1007 / s00431-009-0967-3. Epub 2009 20 marca.

Nebiwolol - beta-bloker Nebilet

E. Coli VTEC O157