Nawracające poronienie

Nawracające poronienie

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć Poronienie i krwawienie we wczesnej ciąży artykuł bardziej przydatny lub jeden z naszych innych artykuły zdrowotne.

Nawracające poronienie

  • Epidemiologia
  • Etiologia
  • Dochodzenia
  • Zarządzanie

Nawracające poronienie definiuje się jako utratę trzech lub więcej kolejnych ciąż.

Epidemiologia

Poronienie, najczęstsze powikłanie ciąży, to spontaniczna utrata ciąży, zanim płód osiągnie żywotność w 24 tygodniu ciąży. (20 tygodni ciąży wykonuje się w niektórych częściach świata.)

  • Poronienie występuje u 12-24% rozpoznanych ciąż.
  • 1% par próbujących zajść w ciążę ma nawracające poronienia.
  • Jest to znacznie wyższe niż obliczone na 0,34% ryzyko, że trzy przypadkowo występują same.
  • Po trzech kolejnych poronieniach ryzyko dalszego poronienia wynosi około 40%.
  • Kobieta może rozwinąć nawracające poronienie po udanej ciąży.

U wielu kobiet, które doświadczają nawracających poronień, nie znaleziono przyczyny.

Czynniki ryzyka

  • Rosnący wiek matki wpływa na funkcję jajników i zwiększa wskaźniki aneuploidii w związku ze starszymi komórkami jajowymi.
  • Wraz ze wzrostem liczby poronień zmniejsza się prawdopodobieństwo nieprawidłowości chromosomalnych, ponieważ zmniejsza się przyczyna i ryzyko leżącej u ich podstaw przyczyny.

Etiologia[1]

Nieprawidłowości genetyczne

  • Nawracające poronienie może być związane z nieprawidłowością chromosomową u 2-5% par.
  • Zrównoważona translokacja wzajemna lub Robertsonowska jest najczęstszym typem[2].

Zespół antyfosfolipidowy (APS)

  • Jest to najważniejsza dająca się leczyć przyczyna nawracających poronień.
  • Przeciwciała przeciw fosfolipidom, antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe i przeciwciała anty-B2-glikoproteina I mogą być związane z nawracającymi poronieniami przed upływem dziesięciu tygodni.
  • Przeciwciała antyfosfolipidowe występują u 15% kobiet z nawracającym poronieniem.
  • APS jest jedyną udowodnioną trombofilią, która wiąże się z niekorzystnymi wynikami ciąży[3].

Strukturalny[4]

  • Zaburzenia macicy (łukowate lub przegrodowe) obserwuje się w 10-25% przypadków nawracających poronień, zwłaszcza poronień w drugim trymestrze. Tylko 50% ciąż, w których występuje nieprawidłowość strukturalna macicy, pozwala na terminową dostawę.
  • Wiele mięśniaków śródściennych i podśluzówkowych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronienia, ale nie wiadomo, czy miomektomia poprawia wskaźnik urodzeń na żywo.
  • Niewydolność szyjki macicy (późne poronienie poprzedzone spontanicznym pęknięciem błon lub bezbolesne rozszerzenie szyjki macicy) może być często przyczyną nawracającego poronienia w połowie trymestru.

Wewnątrzwydzielniczy

  • Kobiety z zespołem policystycznych jajników są bardziej narażone na poronienie, co może być związane z opornością na insulinę i hiperinsulinemią.
  • Nie ma wystarczających dowodów na poparcie stosowania metforminy podczas ciąży w celu zmniejszenia tego ryzyka.
  • Niekontrolowana cukrzyca jest czynnikiem ryzyka nawracających poronień.

Odporny

  • Kobiety z nawracającym poronieniem mają więcej komórek NK w błonie śluzowej macicy niż kontrolne, a osoby z najwyższym poziomem mają odpowiednio wysoki wskaźnik poronień w kolejnych ciążach.
  • Nie ma jednak związku między poziomami komórek NK w krwi obwodowej a poziomami w błonie śluzowej macicy.Poziomy komórek NK w krwi obwodowej nie pozwalają przewidzieć przebiegu ciąży u kobiet z niewyjaśnionym nawracającym poronieniem.

Odziedziczona trombofilia

  • Dziedziczna trombofilia, taka jak niedobór białka C i białka S, może odgrywać rolę w nawracającym poronieniu, ze względu na zwiększone ryzyko zakrzepicy w krążeniu maciczno-łożyskowym, chociaż dowody na przyczynowy efekt są słabe[5]. Związek wydaje się być najsilniejszy w przypadku późnej utraty ciąży, w przeciwieństwie do poronienia.
  • Kobiety z poronieniem w drugim trymestrze powinny być badane pod kątem dziedzicznej trombofilii.

Infekcje
Bakteryjne zapalenie pochwy w pierwszym trymestrze ciąży jest czynnikiem ryzyka poronienia w drugim trymestrze ciąży i porodu przedwczesnego[6].

Dochodzenia

  • Przeciwciała antyfosfolipidowe i glikoproteiny B2:
    • Ich obecność jest związana z wczesnym poronieniem i zachorowalnością matek i jest określana jako pierwotna APS. Wymagane są dwa testy w odstępie co najmniej sześciu tygodni, pokazujące przeciwciała antykoagulacyjne tocznia lub przeciwciała antykardiolipinowe na znaczących poziomach.
    • Kobiety z nawracającym poronieniem w pierwszym trymestrze ciąży i wszystkie kobiety z jednym lub większą liczbą poronień w drugim trymestrze ciąży powinny być poddane badaniom przesiewowym na obecność przeciwciał antyfosfolipidowych przed ciążą.
  • Kobiety z poronieniem w drugim trymestrze powinny być badane pod kątem dziedzicznych trombofilii, w tym mutacji czynnika V Leiden, mutacji genu czynnika II (protrombiny) i białka S.
  • Wszystkie kobiety z nawracającym poronieniem w pierwszym trymestrze ciąży i wszystkie kobiety z jednym lub większą liczbą poronień w drugim trymestrze powinny mieć ultrasonografię miednicy w celu oceny anatomii macicy.
  • Kobietom, które miały jedno lub więcej poronień w drugim trymestrze ciąży i podejrzewano osłabienie szyjki macicy, można zaproponować seryjny nadzór ultrasonograficzny szyjki macicy.
  • W przypadku wykrycia anomalii macicy mogą być wymagane dalsze badania, takie jak histeroskopia i / lub laparoskopia.

Kariotypowanie

  • Kariotypowanie produktów poczęcia powinno być podejmowane na produktach poczęcia z trzeciego (i wszelkich późniejszych) poronień. W przypadku stwierdzenia niezrównoważonej strukturalnej nieprawidłowości chromosomowej wskazane jest skierowanie do genetyki[1].
  • Rodzicielskie kariotypowanie krwi obwodowej u obu partnerów powinno być wykonywane u par z nawracającymi poronieniami, gdzie badanie produktów poczęcia informuje o niezrównoważonej strukturalnej nieprawidłowości chromosomalnej.

NB: Królewskie Kolegium Położników i Ginekologów (RCOG) nie zalecać rutynowe badania przesiewowe w kierunku cukrzycy, dziedzicznych koagulopatii, chorób tarczycy, prolaktyny w surowicy lub zespołu TORCH (toksoplazmoza, otak rubella, dowirus somomegalii, herpes simplex)[1].

Zarządzanie

Ogólna rada[4]

Należy zapewnić o wysokim prawdopodobieństwie pomyślnego wyniku. W dużym badaniu obejmującym kobiety z 4,2 kolejnymi poronieniami i średnią wieku 32,7 lat, w grupie placebo wykazano, że wskaźnik urodzeń na żywo wynosi 65%. Sugeruje się, że pewność uzyskana dzięki częstym wizytom przedporodowym i badaniom USG może poprawić wyniki.

Leczenie farmakologiczne

Heparyna

  • U pacjentów z pierwotnym APS, heparyna w połączeniu z niską dawką aspiryny poprawia wskaźnik urodzeń na żywo do 70% w stosunku do zgłaszanych wskaźników u nieleczonych kobiet z APS wynoszącym zaledwie 10%[7].
  • Systematyczny przegląd i metaanaliza wykazały brak zmniejszenia ryzyka poronienia u kobiet z wrodzoną trombofilią leczonych heparyną o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH)[5].

Metformina

  • Istnieją dowody sugerujące, że stosowanie metforminy w czasie ciąży jest związane ze zmniejszeniem częstości poronień u kobiet z zespołem policystycznych jajników[8]. Dane są jednak sprzeczne, a systematyczny przegląd i metaanaliza nie wykazały wpływu na ryzyko poronienia[9].
  • RCOG nie Zaleca się jego stosowanie w ciąży w chwili obecnej, dopóki nie będą dostępne dalsze randomizowane wyniki badań prospektywnych, aby dostarczyć wystarczających dowodów bezpieczeństwa i skuteczności jego stosowania.

Progesteron

  • Badanie progesteronu w nawracającym poronieniu (PROMISE), duże randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie wieloośrodkowe, wykazało[10]:
    • Brak korzyści z suplementacji progesteronem u kobiet z niewyjaśnionymi nawracającymi poronieniami.
    • Brak oznak, że progesteron opóźnia poronienie.
    • Ponad 60% kobiet poczętych w ciągu roku włączenia do badania, z których wszystkie miały nawracające poronienie, urodziło się na żywo, niezależnie od tego, czy miało leczenie progesteronem, czy placebo.

Hormon ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG)
Dowody potwierdzające suplementację hCG w celu zapobiegania nawracającym poronieniom są niejednoznaczne; dowody wyższej jakości nie przynoszą korzyści[11].

Immunoterapia
Szczepienia komórek ojcowskich, leukocyty dawcy z zewnątrz, błony trofoblastowe i immunoglobuliny dożylne zostały wykorzystane do leczenia kobiet z niewyjaśnionym w inny sposób poronieniem. Żaden nie wykazał znaczącej korzyści w porównaniu z placebo w poprawie wskaźnika urodzeń na żywo[12].

Leczenie chirurgiczne[13]

  • Szyjka macicy (szew Shirodkar lub McDonald) jest środkiem profilaktycznym wprowadzonym około 12-14 tygodni, gdy podejrzewa się niekompetencję szyjki macicy. Jednakże, niekompetencja szyjki macicy może zostać zdiagnozowana jako przyczyna poronienia w drugim trymestrze. Procedura cerclage niesie również ryzyko stymulowania skurczów macicy.
  • U kobiet z historią jednego poronienia w drugim trymestrze ciąży, przypisywanego czynnikom szyjki macicy i pojedynczej ciąży, należy zaoferować szyjkę macicy, jeśli długość szyjki ≤25 mm zostanie wykryta przez badanie przezpochwowe przed 24 tygodniem ciąży[1].
  • W USA 1 na 300 kobiet otrzymuje szyjkę macicy, ale w wielu innych populacjach wskaźnik ten przekracza 1%.
  • Coraz częściej używa się przedkonceptualnego szwu brzusznego; nie ma dowodów na to, że ma on jakiekolwiek szkodliwe skutki, ale wciąż brakuje dowodów na korzyści.

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, wysłaliśmy e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  • Jeve YB, Davies W; Oparte na dowodach zarządzanie nawracającymi poronieniami. J Hum Reprod Sci. 7 lipca 2014 r. (3): 159–69. doi: 10,4103 / 0974-1208.142475.

  1. Nawracające poronienie, dochodzenie i leczenie par; Królewskie Kolegium Położników i Ginekologów (maj 2011)

  2. Rai R, Regan L; Nawracające poronienie. Lancet. 2006 Aug 12368 (9535): 601-11.

  3. McNamee K, Dawood F, Farquharson R; Nawracające poronienie i trombofilia: aktualizacja. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 Aug24 (4): 229-34. doi: 10.1097 / GCO.0b013e32835585dc.

  4. Branch DW, Gibson M, Silver RM; Praktyka kliniczna. Nawracające poronienie. N Engl J Med. 2010 Oct 28363 (18): 1740-7.

  5. Skeith L, Carrier M, Kaaja R, i in; Metaanaliza heparyny o niskiej masie cząsteczkowej w celu zapobiegania utracie ciąży u kobiet z dziedziczną trombofilią. Krew. 31 marca 2016 r. (13): 1650-5. doi: 10.1182 / blood-2015-12-626739. Epub 2016 2 lutego.

  6. Bakteryjne zapalenie pochwy; NICE CKS, lipiec 2014 (tylko w Wielkiej Brytanii)

  7. Ziakas PD, Pavlou M, Voulgarelis M; Leczenie heparyną w zespole antyfosfolipidowym z nawracającą utratą ciąży: przegląd systematyczny i metaanaliza. Obstet Gynecol. 2010 Jun115 (6): 1256-62.

  8. De Leo V, Musacchio MC, Piomboni P, et al; Podawanie metforminy podczas ciąży zmniejsza komplikacje ciążowe związane z zespołem policystycznych jajników. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Jul157 (1): 63-6. Epub 2011 6 maja.

  9. Palomba S, Falbo A, Orio F Jr, i in; Wpływ przedkoncepcyjnej metforminy na ryzyko poronienia w zespole policystycznych jajników: przegląd systematyczny i metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych. Fertil Steril. 2009 Nov92 (5): 1646-58. doi: 10.1016 / j.fertnstert.2008.08.087. Epub 2008 październik 19.

  10. Coomarasamy A, Williams H, Truchanowicz E, et al; Randomizowana próba progesteronu u kobiet z nawracającymi poronieniami. N Engl J Med. 2015 listopada 26373 (22): 2141-8. doi: 10.1056 / NEJMoa1504927.

  11. Morley LC, Simpson N, Tang T; Ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG) do zapobiegania poronieniom. Cochrane Database Syst Rev. 31 stycznia 2013 (1): CD008611. doi: 10.1002 / 14651858.CD008611.pub2.

  12. Wong LF, Porter TF, Scott JR; Immunoterapia nawracających poronień. Cochrane Database Syst Rev. 2014 21 października (10): CD000112. doi: 10.1002 / 14651858.CD000112.pub3.

  13. Abbott D, To M, Shennan A; Szyjka macicy: przegląd aktualnych dowodów. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012 Jun52 (3): 220-3. doi: 10.1111 / j.1479-828X.2012.01412.x. Epub 2012 15 lutego.

Zakażenie moczu u dzieci

Leki i leczenie demencji