Rak prostaty

Rak prostaty

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć Rak prostaty artykuł bardziej przydatny lub jeden z naszych innych artykuły zdrowotne.

Rak prostaty

  • Epidemiologia
  • Ekranizacja
  • Prezentacja
  • Diagnostyka różnicowa
  • Dochodzenia
  • Inscenizacja
  • Kryteria stratyfikacji ryzyka dla mężczyzn z miejscowym rakiem prostaty
  • Zarządzanie
  • Komplikacje
  • Rokowanie

Większość raki prostaty są gruczolakoraki powstające w strefie obwodowej gruczołu krokowego. Większość nowotworów prostaty rośnie wolno, ale niektóre raki prostaty są agresywne. Najczęstszymi miejscami występowania przerzutów są kości i węzły chłonne.

Epidemiologia1

  • Rak prostaty jest najczęstszym nowotworem u mężczyzn i stanowi 26% wszystkich rozpoznań raka u mężczyzn w Wielkiej Brytanii2.
  • Występująca w Wielkiej Brytanii w 2014 r. Wystandaryzowana częstość występowania raka prostaty wynosiła 175 na 100 000 ludności.
  • Oszacowano, że ryzyko dożywotniego rozpoznania raka prostaty w 2012 r. Wynosiło 1 na 8 dla mężczyzn w Wielkiej Brytanii.
  • W krajach rozwiniętych rak prostaty stanowi 15% nowotworów męskich w porównaniu z 4% nowotworów męskich w krajach rozwijających się.
  • Subkliniczny rak prostaty jest powszechny u mężczyzn w wieku powyżej 50 lat3.

Czynniki ryzyka

Trzy powszechnie znane czynniki ryzyka raka prostaty to rosnący wiek, pochodzenie etniczne i predyspozycje genetyczne4.

  • Zwiększenie wieku jest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka prostaty5. Jednak około 25% przypadków występuje u mężczyzn poniżej 65 lat2.
  • W porównaniu z białymi mężczyznami rasy białej rasy kaukaskiej występuje większa częstość występowania i śmiertelność z powodu raka gruczołu krokowego u mężczyzn pochodzenia afrykańsko-karaibskiego2.
  • Jeśli jeden krewny pierwszego stopnia ma raka prostaty, ryzyko jest co najmniej podwojone. Około 9% mężczyzn z rakiem prostaty ma prawdziwy dziedziczny rak prostaty. Jest to zdefiniowane jako trzech lub więcej dotkniętych krewnych lub co najmniej dwóch krewnych, u których rozwinęła się choroba o wczesnym początku (przed ukończeniem 55 lat). Pacjenci z dziedzicznym rakiem gruczołu krokowego mają zwykle początek 6-7 lat przed przypadkami spontanicznymi, ale nie różnią się w żaden inny sposób4.
  • Czynniki, takie jak spożycie żywności, wzorce zachowań seksualnych, spożycie alkoholu, narażenie na promieniowanie ultrafioletowe, przewlekłe zapalenie i narażenie zawodowe zostały uznane za możliwe czynniki ryzyka4.
  • Istnieją dowody na zalecenie zmian stylu życia (zmniejszenie spożycia tłuszczu zwierzęcego i zwiększenie spożycia owoców, zbóż i warzyw) w celu zmniejszenia ryzyka raka prostaty4.

Ekranizacja

Patrz także oddzielny artykuł dotyczący antygenu prostaty (PSA).

Nie ma zorganizowanego programu badań przesiewowych w kierunku raka prostaty w Wielkiej Brytanii, ale istnieje program zarządzania ryzykiem raka prostaty NHS6.

American College of Physicians zaleca to7:

  • Mężczyźni w wieku od 50 do 69 lat powinni być informowani o ograniczonych potencjalnych korzyściach i poważnych szkodach związanych z badaniami przesiewowymi w kierunku raka prostaty (np. Nadmierna diagnoza, powikłania biopsji prostaty i skutki uboczne / powikłania nadmiernego leczenia).
  • Mężczyźni w wieku poniżej 50 lat, w wieku powyżej 69 lat i mężczyźni o przewidywanej długości życia poniżej 10-15 lat nie powinni być poddawani badaniom przesiewowym w kierunku raka prostaty.

Przeczytał to przegląd Cochrane8:

  • Badania przesiewowe raka prostaty nie zmniejszyły znacząco śmiertelności związanej z rakiem prostaty.
  • Tylko jedno badanie wykazało 21% znaczące zmniejszenie śmiertelności specyficznej dla raka gruczołu krokowego w uprzednio określonej podgrupie mężczyzn w wieku 55-69 lat.
  • Nie stwierdzono istotnego zmniejszenia śmiertelności specyficznej dla raka gruczołu krokowego i ogólnej śmiertelności.
  • Szkody związane z badaniami przesiewowymi opartymi na PSA i późniejszymi ocenami diagnostycznymi są częste i mają umiarkowane nasilenie. Nadmierna diagnoza i nadmierne leczenie są powszechne i wiążą się ze szkodami związanymi z leczeniem.
  • Każde zmniejszenie śmiertelności związanej z rakiem prostaty może zająć do 10 lat.Dlatego należy poinformować mężczyzn, których oczekiwana długość życia wynosi mniej niż 10-15 lat, że badanie przesiewowe w kierunku raka prostaty jest mało korzystne.
  • Żadne badania nie zbadały niezależnej roli badań przesiewowych za pomocą badania odbytnicy cyfrowej (DRE).

Badania przesiewowe raka prostaty z badaniem krwi PSA skutkują zatem co najmniej niewielkim zmniejszeniem śmiertelności z powodu raka prostaty i prowadzą do znacznych szkód diagnostycznych i związanych z leczeniem. Większość mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego wykrytych w badaniu PSA ma guzy, które nie powodują problemów zdrowotnych (nadmierna diagnoza), ale prawie wszyscy przechodzą wczesne leczenie (nadmierne leczenie)5.

Prezentacja

Zobacz także osobny artykuł Genitourinary History and Examination (Male).

Rak prostaty jest zwykle podejrzewany na podstawie poziomów DRE i / lub PSA4.

Objawy dolnych dróg moczowych (LUTS) nie budzą szczególnie podejrzeń raka prostaty, ponieważ LUTS są częste u starszych mężczyzn i rzadko są objawem raka gruczołu krokowego. Jednak miejscowo zaawansowany rak gruczołu krokowego może powodować obturacyjne LUTS9.

  • Lokalna choroba:
    • Podwyższone PSA podczas badania przesiewowego.
    • Słaby strumień, wahanie, uczucie niepełnego opróżniania, częste oddawanie moczu, parcie na mocz, nietrzymanie moczu. Nasilenie objawów ze strony układu moczowego można ocenić za pomocą International Prostate Symptom Score (I-PSS).
    • Zakażenie dróg moczowych.
  • Lokalnie inwazyjna choroba:
    • Krwiomocz, dyzuria, nietrzymanie moczu.
    • Haematospermia.
    • Ból krocza i nadłonowy.
    • Niedrożność moczowodów, powodująca ból lędźwi, bezmocz, objawy ostrego uszkodzenia nerek lub przewlekłą chorobę nerek.
    • Impotencja.
    • Objawy odbytnicze - np. Tenesmus.
  • Choroba przerzutowa:
    • Ból kości lub rwa kulszowa.
    • Paraplegia wtórna do kompresji rdzenia kręgowego.
    • Powiększenie węzłów chłonnych.
    • Ból lędźwiowy lub bezmocz z powodu niedrożności moczowodu przez węzły chłonne.
    • Letarg (niedokrwistość, mocznica).
    • Utrata masy ciała, kacheksja.

Znaki

  • Zaawansowana choroba: ogólne złe samopoczucie, ból kości, jadłowstręt, utrata masy ciała, nefropatia obturacyjna, paraliż z powodu ucisku sznurka.
  • Badanie palpacyjne brzucha może wykazywać wyczuwalny pęcherz z powodu niedrożności odpływu.
  • DRE może ujawnić twardy, nieregularny gruczoł prostaty. Wskazania możliwego raka prostaty to:
    • Asymetria gruczołu.
    • Guzek w jednym płacie.
    • Induracja części lub całości prostaty.
    • Brak ruchliwości - adhezja do otaczającej tkanki.
    • Wyczuwalne pęcherzyki nasienne.

Diagnostyka różnicowa

  • Wszystkie inne przyczyny krwiomoczu (np. Zakażenie dróg moczowych) i niedrożność dróg moczowych.
  • Łagodny rozrost gruczołu krokowego.
  • Zapalenie gruczołu krokowego.
  • Guzy pęcherza moczowego.

Dochodzenia

  • Test PSA omówiono w oddzielnym artykule na temat antygenu prostaty (PSA).
  • Badanie moczu PCA3: lepsze od całkowitego PSA i wolne od procentu PSA w wykrywaniu raka prostaty. Głównym bieżącym wskazaniem do badania moczu PCA3 może być ustalenie, czy mężczyzna potrzebuje powtórnej biopsji po początkowo negatywnym wyniku biopsji. Test jest kosztowny, a jego opłacalność pozostaje do pokazania4.
  • Analiza moczu w celu wykluczenia patologii nerek i pęcherza moczowego. Mocz wysyłany do mikroskopii, hodowli i wrażliwości.
  • Badania czynnościowe nerek w celu wykluczenia choroby nerek.
  • Biopsja prostaty:
    • Aby pomóc mężczyznom w podjęciu decyzji o biopsji gruczołu krokowego, ich stężeniu PSA, wynikach DRE (w tym oszacowaniu wielkości gruczołu krokowego), chorobach współistniejących i czynnikach ryzyka (w tym wieku dojrzałym i pochodzeniu czarnych afrykańsko-karaibskich rodzin) oraz historii poprzedniego negatywnego należy omówić biopsję prostaty. Biopsji gruczołu krokowego nie powinno się oferować wyłącznie na podstawie poziomu PSA w surowicy2.
    • Mężczyźni, którzy mieli ujemną pierwszą biopsję prostaty, nadal mają ryzyko, że rak prostaty jest obecny, a ryzyko jest nieco wyższe, jeśli biopsja wykazała wysoką śródnabłonkową neoplazję gruczołu krokowego, biopsja wykazała nietypową proliferację małych pęcherzyków, a DRE jest nieprawidłowy2.
    • Biopsja gruczołu krokowego u pacjentów z podejrzeniem raka gruczołu krokowego jest zwykle przeprowadzana przez biopsję igłową. Transrektalna ultrasonografia (TRUS) i biopsja: u mężczyzn z podwyższonym stężeniem PSA biopsja będzie brakować 10-30% klinicznie istotnych nowotworów prostaty.
    • Biopsja szablonu z transpernenalami może być stosowana u pacjentów z podejrzeniem raka gruczołu krokowego, którzy mieli negatywną lub niejednoznaczną biopsję przezodbytniczą. Inne proponowane wskazania do biopsji szablonu przezskórnego obejmują mapowanie w celu określenia lokalizacji i zasięgu raka gruczołu krokowego jako wskazówki do leczenia ogniskowego (np. Ablacji) oraz w ramach aktywnego nadzoru miejscowego raka prostaty niskiego ryzyka w celu zmniejszenia liczby biopsji10.
  • TRUS: klasyczny obraz obszaru hipoechogenicznego w strefie obwodowej prostaty nie zawsze będzie widoczny. Nie ma sensu zastępowanie systematycznych biopsji celowanych podejrzanych obszarów, ale dodatkowe biopsje podejrzanych obszarów mogą być przydatne4.
  • Pomiar Uroflow, pomiar resztkowego moczu po zabiegu, cystoskopia i obrazowanie górnych dróg moczowych (jeśli podejrzewa się rozszerzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego lub niedrożność wylotu pęcherza).
  • W przypadku mężczyzn z ujemną biopsją rdzeniową TRUS należy rozważyć zastosowanie multiparametrycznego MRI w celu ustalenia, czy potrzebna jest inna biopsja2.
  • W przypadku mężczyzn z potwierdzonym histologicznie rakiem gruczołu krokowego, jeśli znajomość stadium T lub N (patrz poniżej) może wpłynąć na zarządzanie, należy rozważyć wielorametryczny MRI (lub CT, jeśli MRI jest przeciwwskazane)2.
  • Skanowanie kości izotopowej powinno być oferowane, gdy terapia hormonalna jest odraczana przez uważne czekanie na bezobjawowych mężczyzn, którzy są w grupie wysokiego ryzyka rozwoju powikłań kostnych2.

Nota redaktora

Danny Buckland

Grudzień 2018. Multiparametric MRI (mpMRI) został zatwierdzony przez National Institute for Health and Care Excellence (NICE) jako badanie pierwszego rzutu dla osób z podejrzeniem klinicznie zlokalizowanego raka prostaty. Jest opłacalny i może zapobiegać niepotrzebnym biopsjom, które mogą być nieprzyjemne i narażać na ryzyko infekcji.

Nowa ścieżka diagnostyczna, zgodnie z wytycznymi projektu NICE, ma zostać wykorzystana przez lekarzy, którzy zdecydują, czy potrzebna jest biopsja. Oczekuje się, że skan zidentyfikuje nowotwory wcześniej, poprawi przeżycie i zmniejszy liczbę niepotrzebnych operacji 11.

Inscenizacja4

Rak prostaty można podzielić na:

  • Nie-przerzutowe: albo zlokalizowana choroba ograniczona do gruczołu krokowego lub miejscowo zaawansowana choroba, która rozprzestrzeniła się poza torebkę gruczołu, ale nie rozprzestrzeniła się na narządy inne niż pęcherzyki nasienne.
  • Przerzut: rozprzestrzenia się poza prostatę do lokalnych, regionalnych lub układowych węzłów chłonnych lub do innych organów ciała - np. Kości, wątroby lub mózgu.

Stopień zaawansowania nowotworu, węzła, przerzutów (TNM) na raka prostaty

  • Pierwotny guz (T):
    • TX: nie można ocenić guza pierwotnego.
    • T0: brak dowodów na guz pierwotny.
    • T1: nowotwór niewidoczny klinicznie, niewyczuwalny ani widoczny przez obrazowanie.
    • T1a: nowotwór przypadkowo znaleziony w 5% lub mniej tkanki wyciętej.
    • T1b: guz przypadkowo znaleziony w ponad 5% tkanki wyciętej.
    • T1c: guz zidentyfikowany przez biopsję igłą (np. Z powodu podwyższonego PSA).
    • T2: guz zamknięty w prostacie.
    • T2a: guz obejmuje połowę jednego płata lub mniej.
    • T2b: guz obejmuje więcej niż połowę jednego płata, ale nie oba płaty.
    • T2c: guz obejmuje oba płaty.
    • T3: guz rozciąga się przez torebkę prostaty.
    • T3a: przedłużenie zewnątrztorebkowe (jednostronne lub obustronne), w tym mikroskopowe zajęcie szyi pęcherza.
    • T3b: guz atakuje pęcherzyki nasienne.
    • T4: guz jest utrwalony lub atakuje sąsiednie struktury inne niż pęcherzyki nasienne: szyja pęcherza, zwieracz zewnętrzny, odbytnica, mięśnie dźwigacza i / lub ściana miednicy.
  • Regionalne węzły chłonne (N):
    • NX: nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych.
    • N0: brak regionalnych przerzutów do węzłów chłonnych.
    • N1: przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych.
  • Odległe przerzuty (M); gdy występuje więcej niż jedno miejsce przerzutów, stosowana jest najbardziej zaawansowana kategoria (pM1c):
    • MX: odległych przerzutów nie można ocenić.
    • M0: brak odległych przerzutów.
    • M1: odległe przerzuty.
    • M1a: nieregionalne węzły chłonne.
    • M1b: kość (y).
    • M1c: inne witryny.

Klasyfikacja histologiczna

  • Istnieje kilka systemów oceny histologii. Najczęściej używany jest system klasyfikacji Gleason. Ocenia stopień raka gruczołu krokowego zgodnie z jego zróżnicowaniem. Wynik dwóch jest najbardziej zróżnicowanym guzem, a 10 jest najbardziej słabo zróżnicowanym. Wyższe wyniki wiążą się z gorszym rokowaniem niż niższe wyniki.
    • Stopień 1: małe, jednolite gruczoły o minimalnych zmianach jądrowych.
    • Stopień 2: średniej wielkości zrazikowate, oddzielone tkanką zrębu, ale bardziej ułożone.
    • Stopień 3: znaczna zmienność wielkości gruczołów i organizacja oraz naciekanie tkanek zrębu i sąsiednich tkanek.
    • Stopień 4: zaznaczona cytologia atypowa z rozległym naciekiem.
    • Klasa 5: arkusze niezróżnicowanych komórek.
  • Aby przypisać punktację Gleasona, ocenia się dwa najpowszechniejsze typy wzorców wzrostu gruczołów w biopsji guza. Każdemu z tych dwóch wzorów podaje się ocenę ze skali. Dwa stopnie są sumowane, aby uzyskać łączny wynik Gleasona. Na przykład, jeśli ocena przyznana najczęstszemu wzorcowi wzrostu wynosi 3, a stopień nadany drugiemu najczęstszemu wzorowi wzrostu wynosi 4, łączny wynik Gleasona wynosi 7 (3 + 4).
  • Raki gruczołu krokowego są często heterogeniczne, a wynik Gleasona jest sumą dwóch najbardziej znaczących ocen.
  • Wynik Gleasona został użyty jako najlepszy wskaźnik prognostyczny dla raka prostaty, ale inne wskaźniki molekularne są oceniane:
    • Wynik Gleason 4 lub mniej: dobrze zróżnicowany; dziesięcioletnie ryzyko progresji lokalnej 25%.
    • Wynik Gleason 5-7: umiarkowanie zróżnicowany; dziesięcioletnie ryzyko progresji lokalnej 50%.
    • Wynik Gleason powyżej 7: słabo zróżnicowany; dziesięcioletnie ryzyko progresji lokalnej 75%.

Grupy International Society of Urological Pathology (ISUP) - World Health Organization (WHO) 2014 zostały przyjęte, aby umożliwić pacjentom lepsze zrozumienie zachowania ich zdiagnozowanego raka gruczołu krokowego, podczas gdy oddzielenie Gleason score 7 adenocarcinoma na dwie bardzo różne prognostycznie kategorie: grupa zaszeregowania 2 dla Gleason 7 (3 + 4) i 3 dla Gleason 7 (4 + 3) (patrz Tabela 3). Ta grupa klasyfikacji ISUP-WHO 2014 będzie stopniowo wprowadzana do standardowego raportowania patologii4.

  • Ocena 1: Wynik Gleason 2-6.
  • Stopień 2: wynik Gleason 7 (3 + 4).
  • Stopień 3: wynik Gleason 7 (4 + 3).
  • Ocena 4: wynik Gleason 8 (4 + 4) lub (3 + 5) lub (5 + 3).
  • Ocena 5: Wynik Gleason 9-10.

Kryteria stratyfikacji ryzyka dla mężczyzn z miejscowym rakiem prostaty2

Wykazano, że kilka czynników pozwala przewidzieć ryzyko nawrotu po leczeniu zlokalizowanego raka prostaty:

  • Niskie ryzyko: PSA <10 ng / ml i wynik Gleasona 6 lub poniżej i stadium kliniczne T1-T2a.
  • Ryzyko pośrednie: PSA 10-20 ng / ml lub wynik Gleasona 7 lub stadium kliniczne T2b.
  • Wysokie ryzyko: PSA> 20 ng / ml lub wynik Gleasona 8-10, lub stopień kliniczny ≥T2c.

Zarządzanie2

  • Mężczyźni i ich partnerzy powinni być świadomi skutków raka prostaty i jego leczenia, w tym zaburzeń seksualnych, nietrzymania moczu i enteropatii wywołanej promieniowaniem.
  • Usługi opieki paliatywnej powinny być oferowane w razie potrzeby i nie zastrzeżone na czas opieki hospicyjnej lub na końcu życia.

Skierowanie

Wytyczne Krajowej Agencji Doskonałości Zdrowia i Opieki (NICE) dotyczące podejrzenia stanu nowotworu12:

  • Skieruj mężczyzn za pomocą podejrzewanego skierowania na raka (na wizytę w ciągu dwóch tygodni) na raka gruczołu krokowego, jeśli ich prostata jest złośliwa w badaniu DRE.
  • Rozważ test PSA i DRE, aby ocenić raka prostaty u mężczyzn z:
    • Wszelkie LUTS, takie jak nokturia, częstość oddawania moczu, wahanie, pilność lub zatrzymanie.
    • Zaburzenia erekcji.
    • Widoczny krwiomocz.
  • Skieruj mężczyzn z podejrzeniem skierowania na raka (w celu umówienia wizyty w ciągu dwóch tygodni) na raka prostaty, jeśli ich poziom PSA jest wyższy od wieku
    zakres odniesienia.

Możliwości leczenia choroby nie przerzutowej

Opcje leczenia klinicznie zlokalizowanego raka prostaty obejmują uważne czekanie lub obserwację, aktywny nadzór, radykalną prostatektomię, radioterapię wiązką zewnętrzną, implanty promieniowania śródmiąższowego (brachyterapia), krioablację, terapię deprywacji androgenów, ultradźwięki skupione o wysokiej intensywności (HIFU) i terapię ogniskową5.

Postępowanie we wczesnym stadium raka gruczołu krokowego pozostaje kontrowersyjne, zwłaszcza w przypadku guzów wykrytych za pomocą testów PSA13, 14. Wielu mężczyzn z miejscowym rakiem prostaty nie skorzysta z ostatecznego leczenia, a 45% mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego wykrytych w PSA jest kandydatami na odroczone zarządzanie (czujne czekanie). U mężczyzn ze współwystępowaniem i ograniczoną długością życia leczenie miejscowego raka prostaty można odroczyć, aby uniknąć utraty jakości życia4.

Chirurgia

  • Leczenie chirurgiczne raka prostaty polega na radykalnej prostatektomii, która polega na usunięciu całego gruczołu krokowego między cewką moczową i pęcherzem moczowym oraz resekcji obu pęcherzyków nasiennych wraz z wystarczającą ilością otaczającej tkanki, aby uzyskać ujemny margines. Procedurze często towarzyszy obustronne wycięcie węzłów chłonnych miednicy4.
  • Laparoskopowa radykalna prostatektomia jest wskazana w przypadku zlokalizowanego raka prostaty bez oznak rozprzestrzeniania się poza prostatę lub odległe przerzuty15.

Radioterapia4

  • Radioterapia jest ważną i ważną alternatywą dla chirurgii jako jedynej formy terapii leczniczej.
  • Nie przeprowadzono randomizowanych badań porównujących radykalną prostatektomię z radioterapią zewnętrzną lub brachyterapią w przypadku zlokalizowanego raka prostaty.
  • Panuje zgoda co do tego, że napromienianie zewnętrzne zapewnia takie same wyniki przeżycia długoterminowego jak chirurgia i zapewnia jakość życia co najmniej tak dobrą jak po operacji.
  • Brachyterapia (transplantacyjna implantacja radioaktywnych nasion do prostaty):
    • Decyzja o zastosowaniu tej techniki uwzględnia kilka czynników prognostycznych, w tym wynik Gleasona, poziom PSA i klasyfikację TNM.
    • Brachyterapia z dużą dawką w połączeniu z radioterapią wiązką zewnętrzną i brachyterapią o niskiej dawce są zalecane jako opcja leczenia miejscowego raka prostaty16, 17.

Krioterapia

  • Krioterapię można uznać za leczenie pacjentów z miejscowym lub miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty18.
  • Można również rozważyć krioterapię w leczeniu miejscowo nawracającego raka prostaty, który był oporny na inne leczenie, takie jak radioterapia lub terapia hormonalna19.

Chemoterapia

  • Docetaksel jest zalecany u mężczyzn z przerzutowym rakiem gruczołu krokowego opornym na kastrację3, 20.
  • Kabazytaksel w połączeniu z prednizonem lub prednizolonem jest zalecany jako opcja w leczeniu raka prostaty z nawrotem hormonu przerzutowego u osób, u których choroba postępowała w trakcie lub po chemioterapii docetakselem21.

Terapia antyandrogenowa

  • Enzalutamid jest zalecany przez NICE jako opcja leczenia raka prostaty z nawrotem hormonu przerzutowego u pacjentów z łagodnymi lub brakiem objawów po niepowodzeniu terapii deprywacją androgenów i przed wskazaniem chemioterapii.
  • Abirateron w połączeniu z prednizonem lub prednizolonem jest zalecany przez NICE jako opcja w leczeniu raka prostaty z nawrotem hormonu przerzutowego u ludzi, którzy nie mają lub mają łagodne objawy po niepowodzeniu terapii deprywacją androgenów i przed wskazaniem chemioterapii22.
  • Enzalutamid jest również zalecany przez NICE jako opcja w leczeniu raka prostaty z nawrotem hormonu przerzutowego u dorosłych, u których choroba postępowała w trakcie lub po chemioterapii zawierającej docetaksel23.

Zogniskowany ultradźwięk o wysokiej intensywności (HIFU)
HIFU może być stosowany do leczenia raka gruczołu krokowego, zarówno w terapii pierwotnej, jak i ratunkowej24.

NICE wskazówki2

Miejscowy rak prostaty o niskim ryzyku

  • Aktywny nadzór jest opcją dla mężczyzn z miejscowym rakiem prostaty niskiego ryzyka, dla których odpowiednia jest radykalna prostatektomia lub radykalna radioterapia. NICE zaleca następujący protokół:
    • Przy rejestracji w aktywnym nadzorze: wieloparametryczny MRI, jeśli nie był wcześniej wykonywany:
      • Rok 1 aktywnego nadzoru: pomiar PSA co 3-4 miesiące, DRE co 6-12 miesięcy, ponowna biopsja prostaty po 12 miesiącach.
      • Lata 2-4 aktywnego nadzoru: pomiar PSA co 3-6 miesięcy, DRE co 6-12 miesięcy.
      • Rok 5, a następnie co roku, aż do zakończenia aktywnego nadzoru: pomiar PSA co 6 miesięcy, DRE co 12 miesięcy.
      • Podczas aktywnego nadzoru: monitoruj kinetykę PSA (może obejmować czas i prędkość podwajania PSA).
      • Jeśli istnieje obawa o zmiany kliniczne lub zmiany PSA w dowolnym momencie podczas aktywnego nadzoru, należy ponownie ocenić za pomocą wieloparametrycznego MRI i / lub ponownej biopsji.
  • Radykalne leczenie:
    • Decyzja o przejściu od aktywnego systemu nadzoru do radykalnego leczenia powinna być podjęta w świetle osobistych preferencji danego człowieka, chorób współistniejących i średniej długości życia.
    • Radykalne leczenie powinno być oferowane mężczyznom z miejscowym rakiem prostaty, którzy wybrali aktywny tryb obserwacji i którzy mają dowody postępu choroby.

Miejscowy rak prostaty o średnim i wysokim ryzyku

  • Aktywny nadzór należy rozważyć u mężczyzn z miejscowym rakiem prostaty o średnim ryzyku, którzy nie chcą natychmiastowej radykalnej prostatektomii lub radykalnej radioterapii.
  • Aktywny nadzór nie powinien być oferowany mężczyznom z miejscowym rakiem gruczołu krokowego wysokiego ryzyka.
  • Radykalne leczenie:
    • Radykalna prostatektomia lub radykalna radioterapia powinny być oferowane mężczyznom z miejscowym rakiem prostaty o średnim ryzyku oraz mężczyznom z miejscowym rakiem gruczołu krokowego wysokiego ryzyka, gdy istnieje realistyczna perspektywa długoterminowej kontroli choroby.
    • Mężczyznom z miejscowym rakiem prostaty o średnim ryzyku i wysokim ryzyku należy zaoferować połączenie radykalnej radioterapii i terapii deprywacji androgenów, zamiast samej radykalnej radioterapii lub terapii deprywacji androgenów.
    • Mężczyźni z miejscowym rakiem prostaty o średnim ryzyku i wysokim ryzyku powinni otrzymać sześciomiesięczną terapię deprywacji androgenów przed, w trakcie lub po radykalnej radioterapii wiązką zewnętrzną.
    • W przypadku mężczyzn z miejscowym rakiem gruczołu krokowego wysokiego ryzyka należy rozważyć ciągłą terapię deprywacją androgenów przez okres do trzech lat.
    • Należy rozważyć brachyterapię z dużą dawką w połączeniu z radioterapią wiązką zewnętrzną u mężczyzn z miejscowym rakiem prostaty o średnim i wysokim ryzyku. Nie należy oferować brachyterapii u mężczyzn z miejscowym rakiem gruczołu krokowego wysokiego ryzyka.

Lokalnie zaawansowany rak prostaty

  • W przypadku miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego należy rozważyć radioterapię miednicy, jeśli istnieje większe niż 15% ryzyko zaatakowania węzłów chłonnych miednicy i jeśli należy zapewnić neoadiuwantową terapię hormonalną i radykalną radioterapię.
  • Natychmiastowa pooperacyjna radioterapia po radykalnej prostatektomii nie powinna być oferowana, nawet u mężczyzn z chorobą marginalnie pozytywną.
  • Nie należy oferować uzupełniającej terapii hormonalnej oprócz radykalnej prostatektomii, nawet u mężczyzn z chorobą marginalnie pozytywną.

Zarządzanie nawrotem po radykalnym leczeniu

  • Analizuj seryjne poziomy PSA po radykalnym leczeniu, stosując tę ​​samą technikę testu.
  • Biopsji łóżka prostaty nie należy oferować mężczyznom z rakiem prostaty, którzy przeszli radykalną prostatektomię. Biopsja gruczołu krokowego po radioterapii powinna być oferowana wyłącznie mężczyznom z rakiem prostaty, którzy są brani pod uwagę w lokalnej terapii ratunkowej w ramach badania klinicznego.
  • Dla mężczyzn z objawami biochemicznego nawrotu po radykalnym leczeniu i którzy rozważają radykalną terapię ratunkową:
    • Rutynowe badanie MRI przed radioterapią ratunkową nie powinno być oferowane mężczyznom z rakiem prostaty
    • Należy przeprowadzić skanowanie kości izotopowej, jeśli objawy lub trendy PSA wskazują na przerzuty.
    • Sam nawrót biochemiczny (wzrost PSA) nie musi koniecznie powodować natychmiastowej zmiany leczenia. Nawrót biochemiczny powinien spowodować oszacowanie czasu podwojenia PSA, na podstawie co najmniej trzech pomiarów w okresie co najmniej sześciu miesięcy.
    • Mężczyźni z nawrotem biochemicznym po radykalnej prostatektomii, bez znanych przerzutów, powinni otrzymać radykalną radioterapię na łóżku prostaty.
    • Terapia hormonalna nie powinna być rutynowo oferowana mężczyznom z rakiem gruczołu krokowego, u których wystąpił nawrót biochemiczny, chyba że mają one objawową lokalną progresję choroby, jakiekolwiek potwierdzone przerzuty lub czas podwojenia PSA krótszy niż trzy miesiące.

Przerzutowy rak prostaty

  • Wszystkim mężczyznom z przerzutowym rakiem prostaty należy zaoferować obustronną orchidektomię jako alternatywę dla ciągłego leczenia agonistą hormonu uwalniającego hormon luteinizujący (LHRH).
  • Nie należy oferować skojarzonej blokady androgenowej jako leczenia pierwszego rzutu w przypadku raka gruczołu krokowego z przerzutami.
  • Dla mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego z przerzutami, którzy chcą zaakceptować niekorzystny wpływ na całkowite przeżycie i ginekomastię w nadziei na zachowanie funkcji seksualnych, można zastosować monoterapię antyandrogenową bikalutamidem.
  • Należy rozpocząć terapię deprywacją androgenów (patrz poniżej) i zatrzymać bikalutamid u mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego z przerzutami, którzy biorą bikalutamid w monoterapii i którzy nie utrzymują zadowalających funkcji seksualnych.

Terapia hormonalna
Leczenie deprywacji androgenów odnosi się do zabiegów, które działają poprzez zmniejszenie działania testosteronu i innych androgenów, hamując w ten sposób postęp raka gruczołu krokowego. Głównymi zastosowanymi metodami leczenia są agoniści LHRH i antyandrogeny25.

Kastracja chirurgiczna jest nadal uważana za „złoty standard” w terapii deprywacji androgenów. Dwustronna wycięcie (całkowita lub podtorebkowa) jest prostą procedurą chirurgiczną. Jest łatwo przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym. Główną wadą jest to, że może mieć negatywny efekt psychologiczny i jest nieodwracalny i nie pozwala na przerywane leczenie4.

  • Agoniści LHRH (tacy jak goserelina, leuprorelina i tryptorelina) indukują poziomy testosteronu w kastracji przez wiązanie się z powiązanymi z nimi receptorami w przednim płatu przysadki mózgowej. Początkowa stymulacja receptorów może prowadzić do początkowego zaostrzenia poziomu testosteronu, trwającego do 10 dni. Poziom testosteronu w kastacie osiągany jest w ciągu czterech tygodni.
  • Anty-androgeny działają głównie przez hamowanie przekazywania sygnałów przez receptor androgenowy, co prowadzi do apoptozy i hamowania wzrostu raka prostaty. Istnieją dwie klasy antyandrogenów: steroidowy (octan cyproteronu) i niesteroidowy (bikalutamid, nilutamid i flutamid).
  • Nowsze leki: inne formy leczenia deprywacji androgenów obejmują antagonistów LHRH, takich jak degareliks, który wiąże się kompetycyjnie z przysadkowymi receptorami LHRH, szybko zmniejszając poziom hormonu luteinizującego i testosteronu bez początkowego zaostrzenia testosteronu.

Rak gruczołu krokowego może odrastać po leczeniu deprywacją androgenów, pomimo poziomów testosteronu kastracyjnego (opornego na kastrację raka prostaty). Nowsze leki stosowane w tej fazie obejmują abirateron (który hamuje enzymy potrzebne do biosyntezy androgenów) i enzalutamid (który hamuje transfer receptora androgenowego do jądra).

Dla mężczyzn otrzymujących przerywaną terapię deprywacją androgenów: mierz PSA co trzy miesiące i wznów terapię deprywacją androgenów, jeśli PSA wynosi 10 ng / ml lub więcej, lub jeśli wystąpi progresja objawowa.

Zarządzanie niekorzystnymi skutkami terapii hormonalnej

  • Zjawisko rozbłysku4
    • Agoniści LHRH stali się „standardem opieki” w terapii hormonalnej. Głównym problemem jest „zjawisko zaostrzenia” w zaawansowanej chorobie.
    • Zjawisko płomienia jest związane z bólem kości, ostrym zatkaniem ujścia pęcherza, obturacyjnym ostrym uszkodzeniem nerek, uciskiem rdzenia kręgowego i śmiertelnymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi z powodu stanu nadkrzepliwości.
    • Ogólny wpływ kliniczny tego początkowego wybuchu jest nieznany.
    • Pacjenci z grupy ryzyka to zazwyczaj pacjenci z dużą objętością, objawową chorobą kości, która stanowi tylko 4-10% pacjentów z M1.
    • Jednoczesne leczenie antyandrogenem zmniejsza częstość występowania objawów klinicznych, ale nie hamuje całkowicie ryzyka.
    • Antyandrogeny (np. Octan cyproteronu lub flutamid) należy rozpocząć przed analogiem LHRH i należy je kontynuować przez okres dwóch tygodni.
    • Niektóre mini-flary występują także przy długotrwałym stosowaniu agonistów LHRH. Wpływ kliniczny jest nieznany, ale minimalny efekt może być związany z negatywnym wpływem na całkowite przeżycie.
  • Uderzenia gorąca: medroksyprogesteron, początkowo przez 10 tygodni. Rozważ octan cyproteronu lub octan megestrolu w leczeniu uciążliwych uderzeń gorąca, jeśli medroksyprogesteron nie jest skuteczny lub nie jest tolerowany.
  • Seksualna dysfunkcja: długotrwała deprywacja androgenów spowoduje zmniejszenie libido i możliwą utratę funkcji seksualnych. Rozważ skierowanie mężczyzn, którzy mają długoterminową terapię deprywacji androgenów i ich partnerów, do poradnictwa psychoseksualnego. Zaoferuj opcje leczenia zaburzeń erekcji.
  • Osteoporoza: nie rutynowo oferuj bisfosfoniany w celu zapobiegania osteoporozie u mężczyzn z rakiem prostaty mającym terapię deprywacją androgenów. Zaoferuj bisfosfoniany mężczyznom, którzy mają terapię pozbawioną androgenów i mają osteoporozę. Rozważ denosumab dla mężczyzn, którzy mają terapię deprywacją androgenów i mają osteoporozę, jeśli bisfosfoniany są przeciwwskazane lub nie są tolerowane.
  • Ginekomastia: w przypadku mężczyzn rozpoczynających długotrwałą monoterapię bikalutamidem (dłużej niż sześć miesięcy), należy zaoferować profilaktyczną radioterapię obu pączkom piersi w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Jeśli radioterapia nie powiedzie się w zapobieganiu ginekomastii, należy rozważyć cotygodniowy tamoksyfen.
  • Zmęczenie: jest to uznany efekt uboczny. Zaoferuj mężczyznom, którzy rozpoczynają lub odbierają terapię pozbawioną androgenu, nadzorowanie oporności i ćwiczeń aerobowych co najmniej dwa razy w tygodniu przez 12 tygodni, aby zmniejszyć zmęczenie i poprawić jakość życia.

Przerzutowy rak gruczołu krokowego z przerzutami hormonalnymi

  • Docetaksel jest zalecany, w ramach jego licencjonowanych wskazań, jako opcja leczenia dla mężczyzn z opornym na hormony rakiem gruczołu krokowego tylko wtedy, gdy ich wynik oceny skuteczności Karnofsky'ego (miara zdolności do wykonywania codziennych zadań) wynosi 60% lub więcej20.
  • Zaleca się przerwanie leczenia docetakselem po zakończeniu planowanego leczenia trwającego do 10 cykli lub w przypadku wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, lub w przypadku progresji choroby, o czym świadczą kryteria kliniczne lub laboratoryjne lub badania obrazowe. Nie zaleca się powtarzania cykli leczenia docetakselem, jeśli choroba nawraca po zakończeniu planowanego przebiegu chemioterapii.
  • Zaoferuj kortykosteroid, taki jak deksametazon, jako terapię hormonalną trzeciej linii po terapii deprywacji androgenów i terapii antyandrogenowej u mężczyzn z nawracającym hormonem rakiem prostaty.
  • Ofiaruj MRI kręgosłupa mężczyznom z rakiem gruczołu krokowego z nawrotem hormonu, u których występują rozległe przerzuty w kręgosłupie (np. W badaniu kości), jeśli wystąpią u nich jakiekolwiek objawy związane z rdzeniem. Nie rutynowo oferuj MRI kręgosłupa wszystkim mężczyznom z nawrotem raka prostaty z nawrotem hormonów i znanymi przerzutami do kości.

Terapie ukierunkowane na kości

  • Nie oferuj bisfosfonianów w celu zapobiegania lub zmniejszania powikłań przerzutów do kości u mężczyzn z nawrotem hormonalnym raka prostaty.
  • Bisfosfoniany do łagodzenia bólu można rozważyć u mężczyzn z rakiem prostaty z nawrotem hormonów, gdy inne metody leczenia (w tym leki przeciwbólowe i paliatywna radioterapia) zawiodły.
  • Stront-89 powinien być brany pod uwagę u mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego z nawrotem hormonów i bolesnymi przerzutami do kości, zwłaszcza u mężczyzn, którzy prawdopodobnie nie otrzymają chemioterapii mielosupresyjnej.

Terapie ukierunkowane na miednicę

  • Zaoferować dekompresję górnych dróg moczowych przez przezskórną nefrostomię lub przez wstawienie podwójnego stentu J do mężczyzn z uropatią obturacyjną wtórną do nawrotu hormonalnego raka prostaty.
  • Opcję braku interwencji należy również omówić z mężczyznami z uropatią obturacyjną wtórną do raka prostaty z nawrotem hormonów.

Opieka paliatywna

Zobacz osobną opiekę paliatywną, kontrolę bólu w opiece paliatywnej, pomaganie pacjentom w artykułach dotyczących śmierci i śmierci oraz opiekę nad ludźmi z rakiem.

  • Bisfosfoniany należy rozważyć u pacjentów z masami szkieletowymi, aby zapobiec powikłaniom kostnym.
  • Na wczesnym etapie leczenia bolesnych przerzutów do kości należy rozważyć leczenie paliatywne, takie jak radionuklidy, radioterapia wiązką zewnętrzną i odpowiednie stosowanie leków przeciwbólowych.
  • W przypadku pacjentów z objawami neurologicznymi uważanymi za krytyczne należy rozważyć awaryjną operację kręgosłupa lub dekompresyjną radioterapię.

Komplikacje

  • Niedrożność dróg moczowych, ostre uszkodzenie nerek, przewlekła choroba nerek.
  • Zaburzenia seksualne: zaburzenia erekcji, utrata libido.
  • Rozprzestrzenianie się przerzutów: ból kości, złamania patologiczne, ucisk rdzenia kręgowego.
  • Powikłania terapii hormonalnej:
    • Uderzenia gorąca: syntetyczne progestageny są zalecane jako terapia pierwszego rzutu w przypadku uciążliwych uderzeń gorąca.
    • Ginekomastia jest częstym, uciążliwym powikłaniem długotrwałej monoterapii bikalutamidem: mężczyźni rozpoczynający długotrwałą monoterapię bikalutamidem (> 6 miesięcy) powinni otrzymać profilaktyczną radioterapię obu pączków piersi w ciągu pierwszego miesiąca leczenia.

Rokowanie1

  • Przeżywalność z powodu raka prostaty jest silnie związana z stadium choroby w chwili rozpoznania.
  • U mężczyzn w Wielkiej Brytanii rak prostaty jest drugą najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów, z około 11 300 zgonów w 2014 r. 57% zgonów z powodu raka prostaty w Wielkiej Brytanii rocznie dotyczy mężczyzn w wieku 80 lat i starszych. Wskaźniki umieralności na raka prostaty w Wielkiej Brytanii są najwyższe u mężczyzn w wieku powyżej 90 lat.
  • Od wczesnych lat 70. śmiertelność z powodu raka prostaty u mężczyzn wzrosła o 21% w Wielkiej Brytanii. Jednak w ciągu ostatniej dekady śmiertelność z powodu raka prostaty u mężczyzn spadła o 13% w Wielkiej Brytanii.

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, właśnie wysłaliśmy wiadomość e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  • Cancer Research UK

  • Macmillan Cancer Support

  • Leczenie raka prostaty; National Cancer Institute

  • Rak prostaty; Standard jakości NICE, czerwiec 2015 r

  1. Statystyki dotyczące raka prostaty; Cancer Research UK

  2. Rak prostaty: diagnoza i leczenie; Wytyczne kliniczne NICE (styczeń 2014 r.)

  3. Rak gruczołu krokowego: wytyczne praktyki klinicznej ESMO dotyczące diagnozy, leczenia i obserwacji; Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej (2015)

  4. Wytyczne dotyczące raka prostaty; Europejskie Stowarzyszenie Urologów (2016)

  5. Wilt TJ, Ahmed HU; Badania przesiewowe w kierunku raka prostaty i leczenie klinicznie zlokalizowanej choroby. BMJ. 2013 styczeń 29346: f325. doi: 10.1136 / bmj.f325.

  6. Program zarządzania ryzykiem raka prostaty: przegląd; Zdrowie publiczne w Anglii

  7. Qaseem A, Barry MJ, Denberg TD, et al; Badania przesiewowe w kierunku raka gruczołu krokowego: wytyczne wydane przez Komitet Wytycznych Klinicznych Amerykańskiego Kolegium Lekarzy. Ann Intern Med. 2013 Maj 21158 (10): 761-9. doi: 10.7326 / 0003-4819-158-10-201305210-00633.

  8. Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, et al; Badania przesiewowe w kierunku raka prostaty. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 311: CD004720. doi: 10.1002 / 14651858.CD004720.pub3.

  9. Rak prostaty; NICE CKS, styczeń 2011 (tylko w Wielkiej Brytanii)

  10. Biopsja gruczołu krokowego z przeszczepem; Wytyczne NICE dotyczące procedur interwencyjnych, październik 2010 r

  11. NICE zaleca nieinwazyjne badanie MRI w kierunku raka prostaty; NICE, grudzień 2018 r

  12. Podejrzenie raka: rozpoznanie i skierowanie; NICE Clinical Guideline (2015 - ostatnia aktualizacja lipiec 2017)

  13. Wilt TJ; Próby leczenia raka prostaty versus obserwacja: program badań kooperacyjnych VA / NCI / AHRQ nr 407 (PIVOT): projekt i wyjściowe wyniki randomizowanego badania kontrolowanego porównującego radykalną prostatektomię z czujnym oczekiwaniem na mężczyzn z klinicznie zlokalizowanym rakiem prostaty. J Natl Cancer Inst Monogr. 2012 Dec2012 (45): 184-90. doi: 10.1093 / jncimonographs / lgs041.

  14. Hegarty J, Beirne PV, Walsh E, et al; Radykalna prostatektomia a czujne czekanie na raka prostaty. Cochrane Database Syst Rev. 10 listopada 2010 (11): CD006590. doi: 10.1002 / 14651858.CD006590.pub2.

  15. Laparoskopowa radykalna prostatektomia; Wytyczne NICE dotyczące procedur interwencyjnych, listopad 2006 r

  16. Brachyterapia z dużą dawką w połączeniu z radioterapią wiązką zewnętrzną w celu zlokalizowania raka prostaty; Wytyczne NICE dotyczące procedur interwencyjnych, maj 2006 r

  17. Brachyterapia z niską dawką miejscowego raka prostaty; Wytyczne NICE dotyczące procedur interwencyjnych, lipiec 2005 r

  18. Krioterapia jako podstawowe leczenie raka prostaty; Wytyczne dotyczące procedury interwencyjnej NICE, listopad 2005 r

  19. Krioterapia nawracającego raka prostaty; Wytyczne NICE dotyczące procedur interwencyjnych, maj 2005 r

  20. Docetaksel do leczenia opornego na hormony raka gruczołu krokowego; Wytyczne dotyczące oceny technologii NICE, czerwiec 2006 r

  21. Kabazytaksel w przypadku przerzutowego raka gruczołu krokowego z nawrotami hormonów leczonych docetakselem; Wytyczne dotyczące oceny technologii NICE, maj 2016 r

  22. Wskazano abirateron do leczenia raka prostaty z nawrotem hormonu przerzutowego przed chemioterapią; Wytyczne dotyczące oceny technologii NICE, kwiecień 2016 r

  23. Enzalutamid w przypadku raka prostaty z nawrotem hormonu przerzutowego, uprzednio leczonego schematem zawierającym docetaksel; Wytyczne dotyczące oceny technologii NICE, lipiec 2014 r

  24. Skupione ultradźwięki o wysokiej intensywności dla raka prostaty; Wytyczne NICE dotyczące procedur interwencyjnych, marzec 2005 r

  25. Thomas BC, Neal DE; Leczenie niedoboru androgenów w raku prostaty. BMJ. 2013 Jan 8346: e8555. doi: 10.1136 / bmj.e8555.

Choroba Huntingtona

Polipy jelita grubego polipy jelita grubego