Twardzina układowa

Twardzina układowa

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć Twardzina (twardzina układowa) artykuł bardziej przydatny lub jeden z naszych innych artykuły zdrowotne.

Stwardnienie układowe

Twardzina

  • Rodzaje twardziny układowej
  • Epidemiologia
  • Etiologia
  • Cechy kliniczne
  • Dochodzenia
  • Diagnoza
  • Diagnostyka różnicowa
  • Ogólne podejście do zarządzania
  • Zarządzanie chorobą narządową
  • Komplikacje
  • Ciąża
  • Rokowanie

Twardzina układowa (SSc) to wieloukładowa choroba autoimmunologiczna, w której występuje zwiększona aktywność fibroblastów powodująca nieprawidłowy wzrost tkanki łącznej. Powoduje to uszkodzenie naczyń i zwłóknienie. Zwłóknienie występuje w skórze, przewodzie pokarmowym (GI), sercu, płucach i innych narządach wewnętrznych. Objawy naczyniowe obejmują wtórne zjawisko Raynauda, ​​niedokrwienie kończyn, nadciśnienie płucne i chorobę nerek.

Imię twardzina skóry pochodzi z języka greckiego dla „twardej skóry” i podkreśla składnik dermatologiczny choroby. Zostało to opisane przez Hipokratesa. Istnieje zlokalizowana forma twardziny, znana również jako morfoea. Zobacz osobny artykuł Morphoea.

Rodzaje twardziny układowej[1]

SSc dzieli się na dwa główne typy, w zależności od stopnia zaangażowania skóry. Klasyfikacja jest ważna, ponieważ rozwój stanu - a zatem wczesne zarządzanie - będzie zależał od tego, który typ zostanie zdiagnozowany.

Ograniczona twardzina układowa skóry (lcSSc) lub ograniczona twardzina skóry

  • Bardziej powszechny typ SSc.
  • Obszary dotknięte chorobą obejmują tylko twarz, przedramiona i dolne nogi aż do kolana.
  • Starszym terminem na twardzinę ograniczoną jest zespół CREST (doalcynoza, Rchoroba aynauda, ​​(O)mizaawansowana dysmotility, SClerodactyly, Telangiectasia).

Rozlana twardzina układowa skóry (dcSSc) lub rozlana twardzina

  • To jest mniej powszechne.
  • Zajęte obszary skóry obejmują również ramiona, uda lub tułów.
  • Istnieje większe ryzyko śmiertelności.

Inne rodzaje

Zakłada się, że nakładanie SSc stanowi do 20% przypadków.

Istnieją rzadsze typy, w tym twardzina układowa twardzina sinusoidalna, w którym występuje zaangażowanie narządów wewnętrznych bez zmian skórnych.

Epidemiologia[1, 2]

SSc jest obecny na całym świecie i jest reprezentowany we wszystkich grupach etnicznych. Dane dotyczące częstości występowania i rozpowszechnienia są bardzo zróżnicowane i wydaje się, że występują duże różnice geograficzne. W Wielkiej Brytanii roczna zapadalność wynosi 3,7 na milion, a rozpowszechnienie 31-88 na milion. Na całym świecie częstość występowania wynosi od 30 do 240 na milion. Wydaje się, że jest bardziej powszechny w Ameryce Północnej i Australii niż w Europie. Kobiety są dotknięte chorobą częściej niż mężczyźni, a te o pochodzeniu afrykańskim są również bardziej dotknięte. Szczytowy wiek zachorowania wynosi 40-50 lat, ale może mieć wpływ na każdą grupę wiekową. Jest rzadki u dzieci.

Etiologia[3, 4]

Podstawowe cechy SSc to:

  • Nadmierna produkcja i odkładanie kolagenu.
  • Uszkodzenie naczyń.
  • Aktywacja układu immunologicznego poprzez produkcję autoprzeciwciał i mechanizmy autoimmunologiczne za pośrednictwem komórek.

Te trzy czynniki chorobotwórcze powodują heterogeniczne objawy kliniczne.

Przyczyna jest nieznana; jednak wszystkie czynniki genetyczne, zakaźne i środowiskowe wydają się odgrywać rolę. Możliwe czynniki, które zostały w to zamieszane, obejmują:

  • Genetyczne predyspozycje. Historia rodzinna SSc zwiększa ryzyko.
  • Czynniki zakaźne. Różne środki, w tym wirus cytomegalii. parwowirus B19, Helicobacter pylori, wirus zapalenia wątroby typu B, wirus Epsteina-Barra, Toxoplasma gondii a chlamydie są uważane za możliwe czynniki wyzwalające.
  • Chemikalia (takie jak trichloroetylen poliwinylowy, niektóre pestycydy, rozpuszczalniki organiczne, farby do włosów i krzemionka).
  • Leki (takie jak kokaina, pentazocyna, bleomycyna, penicylamina i witamina K).
  • Radioterapia.
  • Uraz fizyczny.
  • Niedobór witaminy D. Istnieje silne powiązanie i wiele osób z SSc ma udokumentowany niedobór witaminy D.

Cechy kliniczne[5, 6]

Powszechnie występującymi objawami są zjawisko Raynauda (które może poprzedzać inne objawy o kilka lat), stwardnienie skóry w rękach lub twarzy oraz objawy przełyku. Wczesne objawy mogą być również niespecyficzne - np. Zmęczenie, bóle mięśniowo-szkieletowe i obrzęk dłoni. Zarówno twardzina ograniczona jak i rozlana może obejmować narządy wewnętrzne; nasilenie zmian skórnych niekoniecznie odzwierciedla nasilenie zajęcia narządów wewnętrznych.

LcSSc

  • Ogólnie choroba łagodniejsza, z mniejszym zaangażowaniem skóry, powolnym początkiem i powolnym postępem.
  • Powolny początek może oznaczać, że objawy są stosunkowo niezauważalne, dopóki nie wystąpią wewnętrzne komplikacje.

DcSSc

  • Zazwyczaj szybszy początek, z pogrubieniem skóry i zjawiskiem Raynauda występującym razem lub w krótkich odstępach czasu. Zmiany skórne mogą się szybko rozprzestrzeniać w ciągu kilku miesięcy od wystąpienia choroby.
  • Objawy wydają się być najgorsze w ciągu pierwszych 3-5 lat choroby, po czym następuje stabilna faza i dalsze pogorszenie jest mało prawdopodobne. Choroba może wtedy odwrócić się do pewnego stopnia, ze zmiękczeniem skóry i poprawą mobilności.
  • Zaangażowanie narządów wewnętrznych jest bardziej powszechne.

Główne cechy

  • Zmęczenie.
  • Utrata masy ciała.

Funkcje skóry

  • Znaki w ręku:
    • Obrzęk palców u rąk i nóg (częsty obrzęk) - częsty wczesny objaw; cyfry mogą wyglądać jak kiełbasa; ruch ręki może być ograniczony.
    • Skóra staje się twarda i pogrubiona - może to ograniczać ruchy stawów lub powodować przykurcze stawów; w palcach jest to znane jako sclerodactyly.
    • Obrzęk i stwardnienie zmniejszają ruchy rąk, więc pacjenci mogą nie być w stanie wykonać pięści lub umieścić dłoni na powierzchni - znak modlitwy.
    • Palce mogą mieć wżery, wrzody lub utratę masy z opuszków palców. Owrzodzenia cyfrowe są powszechne, występują w prawie połowie przypadków[7].
    • Zjawisko Raynauda. Jest to najczęstszy objaw i występuje w pewnym momencie w 90% przypadków. Fenomen Raynauda z opuchniętymi palcami uważany jest za główny znak prawdopodobnego SSc[8].
  • Calcinosis - guzki lub grudki kredowego materiału, który może przebić skórę.
  • Twarz i usta:
    • Zaostrzenie skóry twarzy.
    • Ciasne usta (mikrostomia) - mogą utrudniać higienę zębów.
  • Telangiektazje.
  • Wygląd skóry „sól i pieprz” ze względu na obszary hipopigmentacji i przebarwień.
  • Sucha lub swędząca skóra; zmniejszone owłosienie na dotkniętych obszarach skóry.

Funkcje mięśniowo-szkieletowe

  • Ból stawów i obrzęk.
  • Bóle mięśniowe (z powodu miopatii zapalnej).
  • Ograniczenie ruchu stawów, przykurczów i zaniku mięśni z powodu stwardnienia skóry.
  • Tarcie ścięgna ścięgna - wyczuwalne / słyszalne na ścięgienach zginaczy / prostowników dłoni, kolan i kostek.

Funkcje GI

Objawy GI są bardzo powszechne w SSc, występujące w większości przypadków i często są jednym z wcześniejszych objawów[7]. Objawy są głównie spowodowane dysmotywnością spowodowaną odkładaniem kolagenu i utratą funkcji mięśni gładkich. Dowolny odcinek przewodu pokarmowego może zostać naruszony. Potencjalne manifestacje OG obejmują:

  • Zgaga i refluksowe zapalenie przełyku.
  • Bliznowacenie przełyku i dysfagia.
  • Opóźnione opróżnianie żołądka - np. Pełnia po posiłkach.
  • „Żołądek arbuzowy” (antralna naczyniowa żołądkowa) - może powodować krwawienie z przewodu pokarmowego i niedokrwistość.
  • Zmniejszona motoryka jelita cienkiego - może powodować przerost bakterii, wzdęcia, zaburzenia wchłaniania, biegunkę i niedożywienie. (Niedożywienie może być również spowodowane problemami z połykaniem).
  • Zaparcia spowodowane zmniejszoną ruchliwością okrężnicy.
  • Niedrożność i pseudo-niedrożność mogą wystąpić z powodu zmniejszonej ruchliwości i przerostu bakterii. Po nich może nastąpić perforacja i zapalenie otrzewnej.
  • Zaburzenia odbytnicy: W niektórych przypadkach biorą udział odbytnica i odbyt, powodując nietrzymanie stolca lub wypadanie odbytnicy.

Funkcje płucne

Dwa główne problemy płucne związane z SSc to:

  • Zwłóknienie płuc (śródmiąższowa choroba płuc):
    • Występuje w aż 80% i jest klinicznie znaczący w około jednej trzeciej[1].
    • Powoduje restrykcyjną chorobę płuc.
    • Objawy i objawy: duszność wysiłkowa, kaszel, grube podstawowe trzaski.
  • Nadciśnienie płucne (PAH):
    • Występuje u maksymalnie 12% pacjentów z twardziną skóry[9].
    • Wiodąca przyczyna śmierci w SSc. Obecność PAH drastycznie zmniejsza wskaźnik przeżycia (50% śmiertelności w ciągu trzech lat od rozpoznania PAH)[9]. Wynik jest gorszy niż w przypadku innych przyczyn PAH).
    • Objawy i objawy: duszność wysiłkowa, omdlenia, cechy napięcia prawej komory.
    • Badania próbowały zdefiniować predykcyjne narzędzia przesiewowe. Obejmują one monitorowanie czynności płuc, EKG, echokardiogramu, poziomów moczanu i N-końcowego prohormonu mózgowego peptydu natriuretycznego (NT-proBNP) oraz uwzględnienie obecności i historii przeciwciał przeciw centromerom (ACA) lub obecności teleangiektazji[10].

Inne potencjalne powikłania płucne obejmują:

  • Aspiracyjne zapalenie płuc z ciężkiego refluksu.
  • Osłabienie mięśni oddechowych w przypadku ciężkiego zapalenia mięśni lub rozległej choroby skóry obejmującej klatkę piersiową.
  • Odma płucna.

Cechy serca[7]

Duża różnorodność nieprawidłowości utrudnia ocenę rozpowszechnienia. Jest prawdopodobne, że subkliniczne wskaźniki zaangażowania serca są bardzo wysokie. Problemy z sercem występują częściej w podtypu rozproszonym i wiążą się ze złym rokowaniem. Choroba serca jest spowodowana zmianą zwłóknienia mięśnia sercowego lub wtórną do PAH lub problemów z nerkami. Może być bezobjawowy, dopóki nie zostanie dobrze rozwinięty. Prezentacja obejmuje kołatanie serca, wysiłkowy ból w klatce piersiowej / duszność, zawroty głowy i obrzęki obwodowe lub może być wykryta poprzez monitorowanie echokardiograficzne. Potencjalne problemy kardiologiczne z powodu SSc obejmują[11, 12]:

  • Mikronaczyniowa choroba wieńcowa (skutkująca niedokrwieniem mięśnia sercowego).
  • Przyspieszona miażdżyca z następczą chorobą wieńcową serca.
  • Zwłóknienie mięśnia sercowego.
  • Dysfunkcja skurczowa lewej komory (LV), dysfunkcja rozkurczowa LV.
  • Zapalenie osierdzia lub wysięk osierdziowy; mogą one powodować zaburzenia czynności serca lub zastoinową niewydolność serca.
  • Zaburzenia rytmu i przewodzenia (w tym bradyarytmia i tachyarytmia).
  • Zapalenie wsierdzia.
  • Zmiany sercowe wtórne do PAH lub ciężkiego nadciśnienia tętniczego z powodu kryzysu nerkowego.

Funkcje nerek[13]

  • Prezentacje nerek zawierają oznaki rozwoju:
    • Kłębuszkowe zapalenie nerek związane z cytoplazmatycznymi przeciwciałami przeciw neutrofilom.
    • Zmniejszona rezerwa czynnościowa nerek - białkomocz, mikroalbuminuria lub obniżony współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR).
  • Kryzys nerkowy twardziny. Jest to poważny stan z cechami przyspieszonego nadciśnienia, które może prowadzić do niewydolności nerek, jeśli nie zostanie szybko leczone. Występuje u 2-15% pacjentów z SSc i występuje częściej u osób z rozlaną, szybko postępującą chorobą[14]. Zwykle występuje w postaci przyspieszonego nadciśnienia tętniczego ze skąpomoczem, bólem głowy, zmęczeniem, obrzękiem, szybko rosnącymi poziomami kreatyniny w surowicy, białkomoczem i mikroskopijnym krwiomoczem. Kryzys nerkowy twardziny może wystąpić przy pozornie normalnym ciśnieniu krwi, ale ciśnienie krwi jest wyższe niż wartości wyjściowe - stąd znaczenie regularnego monitorowania ciśnienia krwi.

Funkcje układu moczowo-płciowego

  • Zaburzenia erekcji występują u 80-90% mężczyzn z tą chorobą z powodu zmian naczyniowych[15].
  • Kobiety mogą mieć dyspareunię.

Dochodzenia

Ogólne badania krwi

  • FBC.
  • ESR i CRP.
  • Wyjściowa biochemia i czynność nerek.

Autoprzeciwciała[6, 7]

Są one obecnie uważane za kluczowe dla klasyfikacji. Autoprzeciwciała są heterogeniczne, co odzwierciedla naturę stanu. Są one pomocne w podtypowaniu choroby, są powiązane z cechami klinicznymi i rokowaniem i są teraz włączone do kryteriów diagnostycznych. Przeciwciało przeciwjądrowe jest dodatnie w większości, ale nie jest specyficzne dla SSc.

Główne autoprzeciwciała specyficzne dla SSc, zawarte w kryteriach diagnostycznych, to:

  • Anty-topoizomeraza 1 (znana również jako anty-Scl 70) - silnie związana ze zwłóknieniem płuc iz chorobą nerek i złym rokowaniem.
  • Przeciwciało anty-centromerowe (ACA) - obserwowane prawie wyłącznie u pacjentów z lcSSc i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nadciśnienia płucnego, ale względną ochroną przed zwłóknieniem płuc i zajęciem nerek.
  • Przeciwciało anty-RNA polimerazy III - związane z dcSSc, a zwłaszcza z zajęciem nerek. Istnieje silna zależność między obecnością przeciwciał anty-RNA polimerazy III a rozwojem kryzysu nerek w twardzinie skóry, co pomaga zidentyfikować pacjentów z grupy ryzyka[13]. I odwrotnie, jest to związane ze stosunkowo niskim wskaźnikiem śródmiąższowej choroby płuc.

Inne autoprzeciwciała związane z SSc obejmują:

  • Przeciwciało antyfibrylarne (anty-U3RNP) - związane z zajęciem serca, nadciśnieniem płucnym i zwłóknieniem, zajęciem nerek i zapaleniem mięśni.
  • Przeciwciało anty-Th / To - związane ze zwiększonym ryzykiem śródmiąższowej choroby płuc.
  • Przeciwciało anty-Ro52 / TRIM21 - związane również ze zwiększonym ryzykiem śródmiąższowej choroby płuc i gorszym rokowaniem[16].
  • Przeciwciało RNP anty-U11 / U12 - związane ze zwiększonym ryzykiem śródmiąższowej choroby płuc i obserwowane zarówno w ograniczonych, jak i rozproszonych podtypach.
  • Przeciwciało anty-PM-Scl - związane z kombinacją zapalenia mięśni i twardziny.
  • Przeciwciało anty-U1RNP (anty-nRNP) - związane z zajęciem stawów i zespołami zachodzenia na siebie.

Inne dochodzenia

  • Białko moczu - jako punkt odniesienia lub jeśli występują powikłania nerkowe.
  • Kapilaroskopia fałdami paznokciowymi - pomaga ocenić prawdopodobieństwo twardziny u pacjentów ze zjawiskiem Raynauda lub obrzękniętymi palcami. Jest to również przydatne w przewidywaniu ryzyka rozwoju wrzodów[17].
  • RTG ręki może wykazywać zwapnienie.
  • Termografia z zimnym wyzwaniem pomaga ocenić nasilenie zjawiska Raynauda.
  • Endoskopia i / lub badania baru, w zależności od objawów GI.

Monitorowanie i dalsze badania[7]

Ze względu na wielosystemowy charakter choroby i możliwość poważnych powikłań, trwający potencjał dochodzeniowy jest rozległy i będzie oparty na objawach, typowaniu, autoprzeciwciałach itp., Ale może obejmować:

  • Czynność nerek.
  • Peptyd natriuretyczny typu B (BNP) i N-końcowy proBNP.
  • Testy czynnościowe płuc.
  • Wysokiej rozdzielczości tomografia komputerowa klatki piersiowej.
  • EKG i echokardiografia.
  • MRI serca.
  • Manometria przełyku i 24-godzinne badania pH.
  • Endoskopia.
  • W celu zdiagnozowania przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) można zastosować badanie oddechu wodoru lub aspiraty jelita cienkiego.

Diagnoza[6]

Wczesna diagnoza jest ważna, ponieważ wczesne leczenie ma wpływ na wynik. Kryteria diagnostyczne tradycyjnie były twardziną proksymalną (proksymalnie do stawów śródręczno-paliczkowych (MCP), sklerodaktyli, cyfrowych blizn wżerowych lub utraty miazgi i obustronnego podstawnego zwłóknienia płuc. W 2013 r. Współpraca American College of Rheumatology i European League Against Rheumatism ( ACR / EULAR) zaproponował nowy zestaw kryteriów. Kolejne pozycje otrzymują ocenę ważoną. Wynik 9 lub więcej to diagnostyka SSc. Tradycyjne „główne” kryterium pogrubienia skóry rozciągające się bliżej stawów MCP otrzymuje wynik 9 i dlatego jest wystarczający, aby postawić diagnozę. Nowy system obejmuje następujące funkcje:

  • Pogrubienie skóry rozciągające się bliżej stawów MCP (wynik 9).
  • Pogrubienie palców skóry (2 punkty za podpuchnięte palce, 4 za sklerodaktyle).
  • Zmiany w palcach (wynik 2 dla owrzodzeń, 3 dla blizn wżerowych na opuszkach palców).
  • Telangiektazje (wynik 2).
  • Nienormalne naczynia włosowate paznokci (wynik 2).
  • Nadciśnienie płucne i / lub choroba śródmiąższowa płuc (ocena 2).
  • Zjawisko Raynauda (wynik 3).
  • Autoprzeciwciała związane z SSc (wynik 3).

Wczesna diagnoza - inicjatywa VEDOSS[18]

VEDOSS (Very miarly rediagnoza Ofa Systemic Sinicjatywa kleryzacji w Europie określiła następujące cechy jako kluczowe dla diagnozowania SSc na bardzo wczesnym etapie:

  • Przeciwciała przeciwjądrowe.
  • Przeciwciała swoiste dla twardziny.
  • Wzór SSc na kapilaroskopii paznokciowej.
  • Opuchnięte palce u pacjentów z zespołem Raynauda.

Diagnostyka różnicowa[5]

Kilka innych chorób może występować w podobny sposób jak SSc, w tym:

  • Zjawisko Raynauda z innych przyczyn.
  • Uraz wibracyjny.
  • Inne choroby tkanki łącznej lub mieszana choroba tkanki łącznej - np. Z cechami reumatoidalnego zapalenia stawów (RA) lub tocznia rumieniowatego układowego (SLE).
  • Niezróżnicowana choroba tkanki łącznej.
  • Amyloidoza.
  • Przewlekła choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi.
  • Zespoły paranowotworowe.

Ogólne podejście do zarządzania[1]

Nie ma lekarstwa na SSc. Zarządzanie polega na kontrolowaniu objawów i zapobieganiu powikłaniom. Jest to złożona, rzadka, wieloukładowa choroba o znacznym ryzyku poważnych powikłań. Dlatego musi nim zarządzać specjalista SSc pracujący jako multidyscyplinarny zespół ze sprzymierzonymi specjalistami i specjalistami od organów. Brytyjskie Towarzystwo Reumatologiczne (BSR) i British Health Professionals in Rheumatology (BHPR) opublikowały w 2016 r. Wytyczne dotyczące zarządzania SSc. Zwracają uwagę, że zalecenia te opierają się na słabych dowodach, ponieważ charakter i postęp choroby są niejednorodne, jest rzadkie i w rezultacie nie ma wysokiej jakości badań, na których można oprzeć porady. Podkreślono znaczenie definiowania podtypu (lokalnego lub rozproszonego), ponieważ zarządzanie się różni. W szczególności osoby z wczesną chorobą rozlaną powinny być brane pod uwagę we wczesnej terapii immunosupresyjnej.

Regularne monitorowanie i przeglądy mają na celu wczesne wykrywanie i leczenie powikłań. Monitorowanie obejmuje przegląd objawów, monitorowanie ciśnienia krwi i czynności nerek oraz monitorowanie czynności płuc i serca itp.

Zabiegi niefarmakologiczne

  • Zaangażowanie pacjenta i edukacja:
    • Programy „Expert patient” i Scleroderma Society (obecnie Scleroderma i Raynaud's UK)[20].
    • Świadomość pilnych problemów, takich jak kryzys nerkowy lub objawy niedrożności jelit.
  • Fizjoterapia w celu promowania ruchomości stawów i siły mięśni.
  • Ćwiczenia domowe do utrzymania zakresu ruchu (takie jak delikatne rozciąganie ust, twarzy i dłoni).
  • Unikaj tytoniu i utrzymuj zdrową wagę.
  • Porady żywieniowe i suplementy w razie potrzeby.
  • Środki zmiękczające skórę dla wysuszenia i świądu. Krótkie kursy miejscowych steroidów lub leków przeciwhistaminowych, jeśli są wymagane.
  • Unikanie ostrych mydeł dezodorantowych; środki czyszczące nie zawierające mydła, jeśli to możliwe.
  • Dla zjawiska Raynauda:
    • Zapobieganie - unikaj zimna i traumy; używaj ciepłej odzieży lub podgrzewanej odzieży.
    • Do ataku - rozgrzej ciało, ręce i stopy łagodnie (skóra może być zdrętwiała i nie może czuć, jeśli źródło ciepła jest zbyt gorące); używaj delikatnych ruchów ramion lub delikatnego masażu, aby przywrócić krążenie.
  • Terapeuci zajęciowi - za adaptacje do codziennego życia.
  • Produkty maskujące - do pomocy kosmetycznej przy zmianach skórnych.
  • Terapia laserowa lub pulsacyjna, a także kamuflaż mogą być przydatne w przypadku teleangiektazji.

Immunoterapia

Wytyczne BSR / BHPR zalecają rozważenie każdego, kto ma dcSSc krótszy niż trzy lata, w leczeniu za pomocą środka immunosupresyjnego o szerokim spektrum działania. Stosowanymi środkami są metotreksat (MTX), mykofenolan mofetylu (MMF) lub cyklofosfamid (CYC). Autologiczna transplantacja komórek macierzystych (ASCT) może być później odpowiednia w niektórych przypadkach, szczególnie u osób uważanych za osoby z wysokim ryzykiem progresji.

Zaangażowanie skóry może być leczone MTX lub MMF. Inne opcje obejmują CYC, steroidy doustne (w możliwie najmniejszej dawce i przy ścisłym monitorowaniu czynności nerek) i rytuksymab. Azathioprine (AZA) lub MMF mogą być stosowane po CYC w celu utrzymania poprawy w stwardnieniu skóry i / lub czynności płuc.

Zarządzanie chorobą narządową[1]

Zarządzanie problemami skórnymi

Objawy i wrzody Raynauda

  • Nifedypina jest obecnie jedynym lekiem licencjonowanym w Wielkiej Brytanii na zjawisko Raynauda. Wytyczne zalecają stosowanie dalszych możliwych metod leczenia zjawiska Raynauda, ​​które mogą być skuteczne, ale nie są jeszcze licencjonowane w Wielkiej Brytanii.
  • Leczenie pierwszego rzutu powinno być blokerem kanału wapniowego, takim jak nifedypina, lub antagonistą receptora angiotensyny II (takim jak losartan).
  • Jeśli leczenie pierwszego rzutu nie działa, można rozważyć jedno z poniższych:
    • Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).
    • Alfa-blokery.
    • Statyny.
    • Inhibitory fosfodiesterazy typu 5.
  • W ciężkich przypadkach:
    • Dożylny (IV) prostanoid (iloprost).
    • Cyfrowa sympatektomia +/- wstrzyknięcie toksyny botulinowej.
  • Dodatkowo w przypadku wrzodów niedokrwiennych:
    • Zarządzanie przez zespół multidyscyplinarny.
    • Antybiotyki, jeśli są zainfekowane.
    • Znieczulenie.
    • Środki rozszerzające naczynia.
    • Syldenafil szczególnie zalecany przed próbą IV lub leczeniem chirurgicznym.

Calcinosis

  • Zakażenie powinno być rozpoznane i leczone natychmiast.
  • Wypróbowane opcje farmakologiczne obejmują wodorotlenek glinu, bisfosfoniany, blokery kanału wapniowego, kolchicynę, infliksymab, immunoglobulinę dożylną, minocyklinę, rytuksymab i warfarynę.
  • Zastosowano opcje interwencyjne, takie jak litotrypsja pozaustrojowej fali uderzeniowej i terapia sterydowa i laserowa.
  • Usunięcie chirurgiczne należy rozważyć, jeśli jest poważne lub wpływa na funkcjonowanie / jakość życia.

Postępowanie z objawami mięśniowo-szkieletowymi

Można rozważyć leczenie immunosupresyjne.

Procedury chirurgiczne dla określonych wskazań, takich jak:

  • Uwolnienie przykurczów.
  • Usuwanie kłopotliwej zwapnienia.

Bóle mięśni, bóle stawów i bolesny obrzęk:

  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), jeśli są tolerowane.
  • Proste środki przeciwbólowe.

Postępowanie z objawami GI

W przypadku objawów górnego przewodu pokarmowego:

  • Zaleca się często stosowanie środków lifestylowych (takich jak utrzymywanie wyprostowanej postawy po posiłku, podnoszenie głowy łóżka, ograniczanie alkoholu), ale zwykle wymagane są leki.
  • Inhibitory pompy protonowej. Może być potrzebna długotrwała i długotrwała terapia.
  • Może także potrzebować H2- antagoniści receptora i / lub środki zwiększające ruchliwość (metoklopramid lub domperidon).
  • W razie potrzeby rozszerzenie zwężeń przełyku.
  • Osoby z żołądkiem z arbuza mogą wymagać endoskopowej koagulacji laserowej, aby zapobiec krwawieniu.

W przypadku przerostu bakteryjnego jelit i złego wchłaniania:

  • Cykliczne antybiotyki.
  • Porady żywieniowe i suplementy diety; rzadko wymagane jest żywienie pozajelitowe.

Na zaparcia:

  • Błonnik pokarmowy i dobre przyjmowanie płynów.
  • Zmiękczające środki przeczyszczające (takie jak laktuloza) i / lub rozpuszczalny błonnik (taki jak ispaghula).
  • Czasami biegunka może być widocznym objawem i mogą być wymagane środki przeciwbiegunkowe. Zaparcia i biegunka mogą się zmieniać.

Pseudo-niedrożność jest początkowo leczona przez odpoczynek jelita i antybiotyki. Może być potrzebna laparotomia. Operacja może być konieczna do wypadnięcia odbytnicy.

Postępowanie w chorobie płuc

Zwłóknienie płuc (śródmiąższowa choroba płuc)

  • Leczenie powinno być wykonywane przez infuzję CYC, z alternatywnym MMF lub po CYC.
  • Leczenie wspomagające: szybkie leczenie infekcji klatki piersiowej - w razie potrzeby tlen.

Nadciśnienie płucne (PAH)

  • Ocena obejmuje cewnikowanie prawego serca i ocenę współistniejących chorób serca i płuc.
  • Leczenie PAH poprawiło się ostatnio i obejmuje:
    • Antagoniści receptora endoteliny - np. Bozentan lub ambrisentan.
    • Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 - np. Sildenafil, tadalafil.
    • Pochodne prostaglandyny - np. Iloprost lub epoprostenol.
  • Leczenie wspomagające - np. Tlen, leki moczopędne.

Postępowanie w chorobach nerek

  • Leczenie twardziny nerek jest związane z inhibitorami ACE, w razie potrzeby z dializą. Mogą być wymagane dodatkowe środki przeciwnadciśnieniowe.
  • Badanie pacjentów ze sklerodermą pod kątem przeciwciał anty-RNA polimerazy III może pomóc w identyfikacji pacjentów z grupy ryzyka[13].

Postępowanie w chorobach serca

Leczenie wielu występujących chorób serca zależy od cech klinicznych.

Skurczowa niewydolność serca

Opcje obejmują:

  • Immunosupresja z rozrusznikiem serca lub bez.
  • Wszczepialny defibrylator kardiowerterowy.
  • Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) i karwedilol.

Rozkurczowa niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory

  • Diuretyki.
  • Blokery kanału wapniowego.

Zarządzanie zaburzeniami erekcji[15]

Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 na żądanie nie są zwykle skuteczne u mężczyzn z SSc, ale regularne lub alternatywne leczenie może być bardziej skuteczne. Można również rozważyć wstrzyknięcia jamistej prostaglandyny E1 i protezy prącia.

Komplikacje

Wiele powikłań stanowi część zróżnicowanej i złożonej prezentacji klinicznej i omówiono je w części dotyczącej cech klinicznych powyżej.

Złośliwość[21]

SSc wiąże się z większym ryzykiem nowotworów złośliwych. Najwyższe ryzyko związane jest z rakiem płuc, rakiem piersi i nowotworami układu krwiotwórczego. Nie wiadomo jeszcze, kto i jak ekranować.

Zespół Sjogrena

  • Może to wystąpić u pacjentów z „zespołem nakładania się”, w którym występują zarówno twardzina skóry, jak i objawy zespołu Sjögrena.
  • Typowymi objawami są suche oczy i usta; inne błony śluzowe (np. pochwy) mogą być objawowe.
  • Może powodować podrażnienie oczu, dysfagię, dysfonię i zwiększoną próchnicę zębów.
  • Leczyć środkami nawilżającymi (np. Sztucznymi łzami i śliną) i pielęgnacją zębów.

Inne komplikacje

  • Depresja.
  • Osteoporoza - z powodu zmniejszonego przepływu krwi.
  • Niedoczynność tarczycy może być związana.

Ciąża[22, 23]

Udana ciąża jest możliwa. Należy zaplanować, gdy choroba jest stabilna, aby uniknąć komplikacji. Leki teratogenne należy przerwać. Potrzebne jest ścisłe monitorowanie, opieka multidyscyplinarna i indywidualnie dostosowane leczenie. Refluks jest najczęstszym problemem. Najgroźniejszym powikłaniem jest kryzys twardziny skóry. Inhibitory ACE można stosować w ciąży, jeśli podejrzewa się kryzys nerek. Wyniki na ogół są dobre, chociaż istnieje ryzyko wcześniactwa. Należy unikać ciąży w obecności PAH, ciężkiego zajęcia narządów lub we wczesnych stadiach szybko postępującej choroby rozproszonej, ponieważ takie sytuacje wiążą się z wysokim ryzykiem.

Rokowanie

Przebieg choroby różni się w zależności od osoby. Rokowanie zależy od stopnia powikłań. Dlatego liczby śmiertelności są bardzo zróżnicowane. Ogólnie, przeżycie pięcioletnie wynosi około 75%, a przeżycie dziesięcioletnie wynosi około 62,5%[24]. Liczba zgonów z powodu choroby nerek spadła w ostatnich latach, a najczęstszymi przyczynami śmierci są teraz zwłóknienie płuc i PAH[2]. Przeżycie w ciągu jednego roku po kryzysie nerek wynosi 70-80%, ale spada do 50-60% po pięciu latach[14].

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, właśnie wysłaliśmy wiadomość e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  • Foocharoen C, Tyndall A, Hachulla E, et al; Zaburzenia erekcji są częste w twardzinie układowej i są związane z ciężką chorobą: badanie grupy badawczej i badawczej EULAR Scleroderma. Arthritis Res Ther. 2012 luty 2014 (1): R37. doi: 10.1186 / ar3748.

  1. Wytyczne BSR i BHPR w leczeniu twardziny układowej; British Society for Rheumatology (2016)

  2. Ranque B, Mouthon L; Geoepidemiologia twardziny układowej. Autoimmun Rev. 2010 Mar9 (5): A311-8. doi: 10.1016 / j.autrev.2009.11.003. Epub 10 listopada 2009 r.

  3. Viswanath V, Phiske MM, Gopalani VV; Twardzina układowa: aktualne koncepcje w patogenezie i terapeutycznych aspektach objawów dermatologicznych. Indian J Dermatol. 2013 Jul58 (4): 255-68. doi: 10.4103 / 0019-5154.113930.

  4. Pattanaik D, Brown M, Postlethwaite BC, et al; Patogeneza twardziny układowej. Front Immunol. 2015 czerwiec 86: 272. doi: 10.3389 / fimmu.2015.00272. eCollection 2015.

  5. Hinchcliff M, Varga J; Twardzina układowa / twardzina skóry: dająca się leczyć choroba wieloukładowa. Am Fam Lekarz. 2008 październik 1578 (8): 961-8.

  6. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J i in; Kryteria klasyfikacji twardziny układowej w 2013 r .: amerykańska uczelnia reumatologiczna / liga europejska przeciwko wspólnej inicjatywie związanej z reumatyzmem. Ann Rheum Dis. 172 2013 (11): 1747-55. doi: 10.1136 / annrheumdis-2013-204424.

  7. Barsotti S, Stagnaro C, d'Ascanio A, et al; Jeden rok w przeglądzie 2016: twardzina układowa. Clin Exp Rheumatol. 2016 Sep-Oct34 Suppl 100 (5): 3-13. Epub 2016 18 lipca.

  8. Minier T, Guiducci S, Bellando-Randone S, i in; Wstępna analiza bardzo wczesnej diagnozy wieloośrodkowego badania EUSTAR twardziny układowej (VEDOSS): dowody na podpuchnięte palce jako kluczowy znak podejrzenia twardziny układowej. Ann Rheum Dis. 12 sierpnia 2013 doi: 10.1136 / annrheumdis-2013-203716.

  9. Chaisson NF, Hassoun PM; Nadciśnienie płucne związane z twardziną układową. Skrzynia. 2013 Oct144 (4): 1346-56. doi: 10.1378 / skrzynia 12-2396.

  10. Coghlan JG, Denton CP, Grunig E, et al; Oparte na dowodach wykrywanie tętniczego nadciśnienia płucnego w twardzinie układowej: badanie DETECT. Ann Rheum Dis. 2013 18 maja.

  11. Desai CS, Lee DC, Shah SJ; Twardzina układowa i serce: bieżąca diagnoza i zarządzanie. Curr Opin Rheumatol. 23 listopada 2011 (6): 545-54. doi: 10.1097 / BOR.0b013e32834b8975.

  12. Lambova S; Objawy sercowe w twardzinie układowej. Świat J Cardiol. 2014 266 (9): 993-1005. doi: 10.4330 / wjc.v6.i9.993.

  13. Shanmugam VK, Steen VD; Choroba nerek w twardzinie skóry: aktualizacja oceny, stratyfikacji ryzyka, patogenezy i zarządzania. Curr Opin Rheumatol. 24 listopada 2012 (6): 669-76.

  14. Woodworth TG, Suliman YA, Furst DE i in; Kryzys nerkowy twardziny i zajęcie nerek w twardzinie układowej. Nat Rev Nephrol. 12 listopada 2016 r. (11): 678–691. doi: 10.1038 / nrneph.2016.124. Epub 2016 19 września.

  15. Jaeger VK, Walker UA; Zaburzenia erekcji w twardzinie układowej. Curr Rheumatol Rep. 2016 Aug18 (8): 49. doi: 10.1007 / s11926-016-0597-5.

  16. Wodkowski M., Hudson M., Proudman S, i in; Monospecyficzne przeciwciała anty-Ro52 / TRIM21 w kohorcie trzech państw z 1574 osobników z twardziną układową: dowody na związek z śródmiąższową chorobą płuc i gorszym przeżyciem. Clin Exp Rheumatol. 2015 Jul-Aug33 (4 Suppl 91): S131-5. Epub 2015 27 sierpnia.

  17. Jung P, Trautinger F; Kapilaroskopia. J Dtsch Dermatol Ges. 11 sierpnia 2013 (8): 731-6. doi: 10.1111 / ddg.12137. Epub 2013 5 czerwca.

  18. Muller-Ladner U, Tyndall A, Czirjak L, i in; Dziesięć lat EULAR Scleroderma Research and Trials (EUSTAR): co zostało osiągnięte? Ann Rheum Dis. 2013.10.11 doi: 10.1136 / annrheumdis-2013-203997.

  19. SRUK - Scleroderma & Raynaud's UK

  20. Zeineddine N, Khoury LE, Mosak J; Stwardnienie układowe i złośliwość: przegląd aktualnych danych. J Clin Med Res. 2016 Sep8 (9): 625-32. doi: 10.14740 / jocmr2606w. Epub 2016 30 lipca.

  21. Josselin-Mahr L, Carbonne B, Cabane J; Twardzina układowa i ciąża. Rev Med Interne. 2011 Jun32 (6): 363-8. doi: 10.1016 / j.revmed.2010.02.004. Epub 2010 14 lipca.

  22. Nemeth A, Szamosi S, Horvath A i in; Twardzina układowa i ciąża. Przegląd aktualnej literatury. Z Rheumatol. 2014 Mar73 (2): 175-9. doi: 10.1007 / s00393-013-1267-x.

  23. Rubio-Rivas M, Royo C, Simeon CP i in; Śmiertelność i przeżycie w twardzinie układowej: przegląd systematyczny i metaanaliza. Semin Arthritis Rheum. 2014 Oct44 (2): 208-19. doi: 10.1016 / j.semarthrit.2014.05.010. Epub 2014 14 maja.

Nebiwolol - beta-bloker Nebilet

E. Coli VTEC O157