Dystrofia mięśniowa Duchenne'a

Dystrofia mięśniowa Duchenne'a

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć Dystrofie mięśniowe artykuł bardziej przydatny lub jeden z naszych innych artykuły zdrowotne.

Dystrofia mięśniowa Duchenne'a

  • Epidemiologia
  • Etiologia
  • Prezentacja
  • Ocena i diagnoza - ogólne punkty
  • Dochodzenie
  • Diagnostyka różnicowa
  • Zarządzanie
  • Komplikacje
  • Zarządzanie powikłaniami oddechowymi i sercowymi
  • Rokowanie
  • Kobiece nosicielki dystrofii mięśniowej Duchenne'a

Dystrofie mięśniowe są grupą dziedzicznych zaburzeń charakteryzujących się postępującym zanikiem mięśni i osłabieniem, z których najczęstszą jest dystrofia mięśniowa Duchenne'a (DMD).

DMD jest recesywnym schorzeniem sprzężonym z chromosomem X, który pojawia się we wczesnym dzieciństwie i nieuchronnie postępuje. Niektórzy nosiciele również mają objawy. Nowe mutacje są powszechne w DMD; Oznacza to, że krewne dziecka z DMD niekoniecznie są nosicielami genu.[1]

Epidemiologia

DMD dotyka około 1 na 3500 noworodków.[2]

Etiologia[3]

DMD występuje w wyniku mutacji (głównie delecji) w genie dystrofiny (locus Xp21.2). Mutacje prowadzą do braku lub defektu białka dystrofiny, co powoduje postępującą degenerację mięśni. Gen dystrofiny jest duży i może wpływać na wiele różnych mutacji.[4]W DMD nie wytwarza się dystrofiny (w dystrofii mięśniowej Beckera występuje nieprawidłowa dystrofina).

Prezentacja[1]

Występuje postępująca dystrofia proksymalna mięśni z charakterystyczną pseudohipertrofią cieląt. Wszyscy pacjenci mają objawy w wieku 3 lat, ale diagnoza jest często opóźniona. Prezentowane funkcje to:

  • Kamienie milowe opóźnione.
  • Niezdolność do biegania - brodzenie w chodzie podczas próby.
  • Inne znaki chodu - brak sprężyny w kroku, nie mogą skakać ani skakać; chodzenie po palcach; spada.
  • Znak Gowera - „wspinanie się na nogi” za pomocą rąk, gdy wstajesz z podłogi.
  • Hipertrofia mięśni łydek (i prawdopodobnie także innych mięśni, w tym mięśnia naramiennego, czworogłowego, języka i żwaczy).

Brak objawów ruchowych:

  • Opóźnienie mowy lub globalne opóźnienie rozwoju.
  • Brak prawidłowego rozwoju.
  • Nieprawidłowe LFT (podwyższone AST lub ALT).
  • Powikłania znieczulenia - np. Mioglobinuria, rabdomioliza lub złośliwa hipertermia po pewnych środkach znieczulających.
  • Zmęczenie - to powszechne.[5]

Ocena i diagnoza - ogólne punkty[1]

  • Świadomość: rozważ DMD u każdego chłopca, który nie chodzi o 18 miesięcy, który opóźnił kamienie milowe w ruchu lub opóźnienie rozwoju globalnego.
  • Staraj się wcześnie postawić diagnozę, aby umożliwić rodzinie poradnictwo genetyczne - ważne, jeśli rodzice rozważają inną ciążę.
  • NB: ważne jest obserwowanie, jak dziecko biegnie i podnosi się z podłogi. Poszukaj chodzącego chodu i znaku Gowersa. Jest to bardziej przydatne niż badanie formalne u małego dziecka.
  • Pamiętaj, że DMD jest druzgocącą diagnozą - postępuj zgodnie z dobrą praktyką ujawniania złych wiadomości.

Dochodzenie[1]

Pacjenci z podejrzeniem DMD

  • Wstępnym badaniem jest kinaza kreatynowa w surowicy (CK):
    • W DMD poziom CK jest bardzo wysoki (10-100 x normalny od urodzenia).
    • Normalna CK w prezentacji wyklucza DMD. Jednak później poziom CK spada z powodu zaniku mięśni; dlatego nie jest wiarygodny jako test przesiewowy u osób już korzystających z wózków inwalidzkich.
  • Dokładną diagnozę najlepiej osiągnąć przez połączenie:
    • Analiza genetyczna - potrafi zidentyfikować większość (ale nie wszystkie) mutacji DMD.
    • Biopsja mięśni - z oznaczeniem białka dystrofiny.
    • Obserwacja kliniczna siły i funkcji mięśni.
    Testy genetyczne po pozytywnym rozpoznaniu DMD w biopsji są obowiązkowe. Biopsja mięśni nie jest konieczna, jeśli rozpoznanie genetyczne jest już znane. Jeśli jednak wykonano testy genetyczne i nie zidentyfikowano żadnej mutacji, ale stężenia CK są zwiększone i występują oznaki lub objawy zgodne z DMD, kolejnym niezbędnym krokiem diagnostycznym jest wykonanie biopsji mięśniowej. Dotyczy to również rodzinnej historii DMD i podejrzenia diagnozy, ale nie znanej mutacji rodzinnej.[3]

Możliwe nośniki genu

  • Status przewoźnika można zazwyczaj zidentyfikować za pomocą analizy genetycznej. Ponadto CK w surowicy jest zwykle wysoka u nosicieli.
  • W przypadku kolejnej ciąży diagnoza prenatalna jest często (ale nie zawsze) możliwa przy użyciu analizy genetycznej.

Diagnostyka różnicowa

  • Inne rodzaje dystrofii mięśniowej - zwłaszcza dystrofia mięśniowa Beckera, która jest podobna, ale postępuje wolniej.
  • Inne miopatie.
  • Zapalenie wielomięśniowe
  • Neurologiczne przyczyny osłabienia mięśni - np. Uszkodzenia rdzenia kręgowego, rdzeniowy zanik mięśni, choroba neuronu ruchowego, stwardnienie rozsiane. Te warunki mogą mieć dodatkowe cechy, takie jak utrata czucia, objawy górnego neuronu ruchowego lub zwiotczenie mięśni.
  • Zwiększone transaminazy (aminotransferaza asparaginianowa i aminotransferaza alaninowa, wytwarzane zarówno przez komórki mięśniowe, jak i wątrobowe). Rozpoznanie DMD należy zatem rozważyć przed biopsją wątroby u dowolnego dziecka płci męskiej ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz.[3]

Zarządzanie[1]

Niezbędna jest opieka multidyscyplinarna, w tym zarządzanie psychospołeczne. Żaden konkretny aspekt opieki nie może być podejmowany osobno.[6]

Wstępne postępowanie - po diagnozie

  • Informacje i wsparcie dla rodziny.
  • Diagnostyka genetyczna i doradztwo.
  • Skieruj się do specjalistycznego i multidyscyplinarnego zespołu.
  • Szczepienia - grypa i pneumokoki.

Zarządzanie na wczesnym etapie - podczas gdy dziecko idzie, do wieku 11 lat

  • Fizjoterapia w celu uzyskania porady dotyczącej rozciągania, aby zapobiec przykurczom.
  • Później ortezy stawu skokowo-kolanowego mogą pomóc przedłużyć chodzenie.
  • Pomocne może być seryjne rzucanie kostek (może to uniemożliwić chirurgiczne uwolnienie ścięgna Achillesa).
  • Kortykosteroidy:
    • Przedłużają one ambicje o 6-24 miesięcy. Mogą również pomóc w zakresie czynności oddechowych, kardiomiopatii i skoliozy.[7]
    • Musi to być równoważone skutkami ubocznymi, w tym osteoporozą i złamaniami kręgów.
    • Prednizolon jest zwykłym leczeniem. Istnieją zalecane schematy dawkowania.[1]
  • Optymalizuj zdrowie kości:[1]
    • Witamina D i porady dietetyczne lub suplementy wapnia.
    • Bisfosfoniany w przypadku złamania kręgów.

Zarządzanie po zdolności do chodzenia jest stracone

Chłopcy z DMD tracą niezależną mobilność około 8-11 lat. Gdy to nastąpi, zarządzanie obejmuje:

  • Pomoc w poruszaniu się - zazwyczaj elektryczny wózek inwalidzki.
  • Opieka ortopedyczna - ortezy lub operacje na przykurcze i skoliozy. Skolioza jest zwykle postępująca i leczona chirurgicznie.[8]
  • Ważny jest nadzór kardiologiczny i oddechowy (patrz „Postępowanie w przypadku powikłań oddechowych i sercowych” poniżej).
  • Wsparcie i adaptacje do szkoły.
  • Poradnictwo i wsparcie w okresie dojrzewania.

Zarządzanie w późniejszych etapach

Może to być od nastolatków w wieku chłopca i może obejmować:

  • Wsparcie dla zwiększania słabości i zmęczenia; potrzebny jest wózek inwalidzki i inne żywe adaptacje.
  • Zoptymalizuj leczenie oddechowe i kardiologiczne (patrz „Postępowanie w przypadku powikłań oddechowych i sercowych” poniżej).
  • Porady żywieniowe.
  • Opieka zastępcza dla rodziny.
  • Opieka paliatywna.
  • Planowanie z wyprzedzeniem i dyrektywy dotyczące końca życia; należy pamiętać, że pogorszenie może nastąpić nagle w późniejszych stadiach DMD.[9]

Środki znieczulające[10]

  • Pacjenci z DMD mogą doświadczać różnych zagrażających życiu powikłań podczas i po znieczuleniu ogólnym, w tym hipertermii złośliwej i powikłań sercowych związanych z chorobą.[11]
  • Procedury anestezjologiczne wymagają starannej oceny przedoperacyjnej i ścisłego monitorowania.
  • Unikaj niektórych leków znieczulających (ryzyko powikłań - patrz „Prezentacja” powyżej).

Perspektywy na przyszłość[12]

Potencjalne przyszłe zmiany obejmują terapię genową i pomijanie eksonów.[13]Pomijanie eksonu jest używane do powodowania przeskakiwania komórek przez wadliwe sekcje kodu genetycznego.[14, 15] Uzyskano zachęcające wyniki dla dorosłych komórek macierzystych w leczeniu dystrofii mięśniowych.[16]

Komplikacje[1]

  • Wspólne przykurcze.
  • Powikłania oddechowe:[9]
    • Niewydolność mięśni oddechowych postępuje, co prowadzi do hipowentylacji, utraty kaszlu i infekcji dróg oddechowych.
    • Wczesne objawy mogą być niespecyficzne, dlatego konieczna jest świadomość i monitorowanie.
    • Niewydolność oddechowa jest zwykle przyczyną śmierci.
  • Powikłania sercowe:
    • Nasilenie kardiomiopatii i zastoinowej niewydolności serca może nie odpowiadać ciężkości choroby mięśni szkieletowych. Arytmie przedsionkowe i komorowe mogą zagrażać życiu. Stopień hipowentylacji i dysfunkcji płuc wpływa również na czynność serca w dystrofii mięśniowej.[17]
    • Kardiomiopatia rozstrzeniowa jest powszechna, ponieważ choroba ta wpływa również na mięsień sercowy. Objawy są mniej prawdopodobne i zwykle pojawiają się później w przebiegu DMD. Tylko niewielka część pacjentów umiera z powodu powikłań sercowych.
  • Mięśnie gładkie mogą być również dotknięte, powodując objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak rozszerzenie żołądka lub pseudo-niedrożność.
  • Edukacja: około 20% pacjentów z DMD ma trudności z nauką. Jest to nieprogresywne i może wpływać na zdolność werbalną bardziej niż inne osiągnięcia.
  • Powikłania bezruchu i / lub steroidów - np. Zaparcia, osteoporoza, otyłość, nadciśnienie.
  • Utrata masy ciała może wystąpić w późnym stadium DMD.
  • Powikłania znieczulenia (patrz „Prezentacja” i „Zarządzanie” powyżej).

Zarządzanie powikłaniami oddechowymi i sercowymi

Opieka oddechowa[1, 18]

Funkcja oddechowa ma tendencję do spadku po tym, jak dziecko potrzebuje wózka inwalidzkiego. Problemy są następujące:

  • Zredukowana wentylacja - początkowo podczas snu.
  • Utrata skutecznego kaszlu - prowadząca do infekcji i niedodmy.
  • Wczesne objawy są często niespecyficzne - np. Poranna senność, bóle głowy, nudności, zmęczenie, słaba koncentracja.

Dobra opieka poprawia objawy i przeżycie. Zalecenia:

  • Monitorowanie - np. Przez wymuszoną pojemność życiową (FVC), przepływy szczytowe kaszlu i pulsoksymetrię.
  • Regularny przegląd przez lekarza oddechowego w przypadku korzystania z wózka inwalidzkiego / zmniejszonego FVC / wiek 12 lat.
  • Szybko lecz infekcje klatki piersiowej.
  • Fizjoterapia.
  • Nieinwazyjna wentylacja (NIV) łagodzi objawy i przedłuża przeżycie. Istnieją różne typy i opcje.
  • Wspomagać kaszel i klirens dróg oddechowych - np. Za pomocą technik ręcznych, urządzeń wspomagających kaszel lub tracheostomii.

Opieka kardiologiczna[1, 19]

  • Objawy niewydolności serca mogą nie zostać rozpoznane.[20]
  • Należy przeprowadzić wczesne badania przesiewowe w celu wykrycia kardiomiopatii, zanim stanie się ona objawowa - np. Półroczny przegląd kardiologii od wczesnego dzieciństwa.
  • Standardowe testy, takie jak elektrokardiogram (EKG) i echokardiogram (echo) mogą być trudne do interpretacji z powodu skoliozy.
  • Zaburzenia czynności serca i zaburzenia rytmu są leczone w standardowy sposób za pomocą inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), diuretyków i beta-blokerów.
  • Leczyć nocną hipowentylację (która nasila problemy z sercem).
  • W przypadku podawania glikokortykosteroidów konieczne jest zwiększenie monitorowania czynności serca i obserwacja przyrostu masy ciała i ciśnienia krwi.
  • Pacjenci są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej; rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli występuje ciężkie zaburzenie czynności serca.

Rokowanie

  • Występuje postępujące osłabienie mięśni. Mięśnie dłoni często oszczędza się do późna, a funkcja mięśni pozagałkowych zostaje zachowana.[1]
  • Dotknięci chłopcy są zwykle ograniczeni do wózka inwalidzkiego do 12 roku życia i umierają z powodu powikłań oddechowych lub sercowych w wieku 20 lub 30 lat.[21]
  • Ciężkość i postęp różnią się w zależności od osoby.[22]

Kobiece nosicielki dystrofii mięśniowej Duchenne'a

Ryzyko kardiomiopatii

  • Kobiece nosicielki genu DMD mogą mieć zwiększone ryzyko kardiomiopatii.
  • Zakres ryzyka jest dyskusyjny; dowody są sprzeczne, jeśli chodzi o wskaźniki kardiomiopatii u nosicieli i czy ma to wpływ na oczekiwaną długość życia.[23]
  • Jeden z przeglądów sugeruje, że ryzyko kardiomiopatii u nosicieli DMD wynosi 10%.
  • Międzynarodowe warsztaty w 2002 r. Zalecały regularne badania serca dla wszystkich nosicieli DMD.[19]Jednak to zalecenie zostało zakwestionowane.[23]

Manifestujący przewoźnicy[24]

Większość nosicieli jest bezobjawowa, ale niewielki odsetek (2-5%) może mieć objawy mięśni szkieletowych; znane są jako manifestujące nosiciele DMD:

  • Powodem, dla którego gen manifestuje się u niektórych kobiet, ale nie u innych, może być mechanizm „inaktywacji X”, w którym normalny chromosom X jest nieaktywny, a chromosom X niosący mutację DMD jest aktywny.
  • Podobnie jak w przypadku chłopców z DMD, w rodzinie może nie występować choroba.
  • Niektóre przypadki nosicieli manifestujących się DMD uprzednio zdiagnozowano jako mające inny typ dystrofii mięśniowej, ale dzięki nowym technikom, takim jak barwienie dystrofiną, zidentyfikowano jako mające DMD.
  • Cechy kliniczne:
    • Istnieje duża indywidualna zmienność nasilenia objawów - od łagodnego osłabienia mięśni, bólów lub powiększenia mięśni łydek do choroby tak ciężkiej jak u chłopców.
    • Początek objawów może nastąpić w wieku dorosłym.
    • Zazwyczaj z czasem następuje stopniowa progresja objawów.
    • Może wystąpić zaangażowanie serca.
  • Diagnoza:
    • Biopsja mięśni patrząc na dystrofinę jest zwykle pomocna.
    • Testy genetyczne, w tym wzory inaktywacji X.
  • Zarządzanie, obserwacja i rokowanie:
    • To zależy od indywidualnego nasilenia objawów.

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, wysłaliśmy e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  • Dystrofia mięśniowa, typ Duchenne'a, DMD; Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM)

  • Ataluren w leczeniu dystrofii mięśniowej Duchenne'a z nonsensowną mutacją w genie dystrofiny; Wytyczne NICE Highly Specialized Technologies, lipiec 2016 r

  1. Manzur AY, Kinali M, Muntoni F; Aktualizacja dotycząca leczenia dystrofii mięśniowej Duchenne'a.Arch Dis Child. Listopad 2009 (11): 986-90. Epub 2008 30 lipca.

  2. Beytia Mde L, Vry J, Kirschner J; Leczenie farmakologiczne dystrofii mięśniowej Duchenne'a: ​​dostępne dowody i perspektywy. Acta Myol. 2012 maj 31 (1): 4-8.

  3. Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ i in; Diagnoza i leczenie dystrofii mięśniowej Duchenne'a, część 1: diagnoza oraz zarządzanie farmakologiczne i psychospołeczne. Lancet Neurol. 2010 Jan9 (1): 77-93. doi: 10.1016 / S1474-4422 (09) 70271-6. Epub 27 listopada 2009 r.

  4. Leung DG, Wagner KR; Postępy terapeutyczne w dystrofii mięśniowej. Ann Neurol. 2013 Sep74 (3): 404-11. doi: 10.1002 / ana.23989.

  5. Angelini C, Tasca E; Zmęczenie w dystrofiach mięśniowych. Neuromuscul Disord. 2012 Dec22 Suppl 3: S214-20. doi: 10.1016 / j.nmd.2012.10.010.

  6. Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ i in; Diagnoza i leczenie dystrofii mięśniowej Duchenne'a, część 2: wdrożenie opieki wielodyscyplinarnej. Lancet Neurol. 2010 Feb9 (2): 177-89. doi: 10.1016 / S1474-4422 (09) 70272-8. Epub 27 listopada 2009 r.

  7. Manzur A, Kuntzer T, Pike M i in; Glikokortykoidowe kortykosteroidy do dystrofii mięśniowej Duchenne'a. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23 (1): CD003725.

  8. Cheuk DK, Wong V, Wraige E, et al; Operacja skoliozy w dystrofii mięśniowej Duchenne'a. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 110: CD005375. doi: 10.1002 / 14651858.CD005375.pub4.

  9. Opieka oddechowa pacjenta z dystrofią mięśniową Duchenne'a - Oświadczenie ATS Consensus Statement 2004; American Thoracic Society

  10. Birnkrant DJ, Panitch HB, Benditt JO i in; Amerykańskie Kolegium Klatki Piersiowej Uzgodnione przez lekarzy stwierdzenie dotyczące postępowania oddechowego i związanego z nim leczenia pacjentów z dystrofią mięśniową Duchenne'a poddawanych znieczuleniu lub sedacji. Skrzynia. 2007 Dec132 (6): 1977-86.

  11. Gurnaney H, Brown A, Litman RS; Złośliwa hipertermia i dystrofie mięśniowe. Anesth Analg. 2009 Oct109 (4): 1043-8. doi: 10.1213 / ane.0b013e3181aa5cf6.

  12. Sienkiewicz D, Kulak W, Okurowska-Zawada B, et al; Dystrofia mięśniowa Duchenne'a: ​​aktualne terapie komórkowe. Ther Adv Neurol Disord. 2015 Jul8 (4): 166-77. doi: 10.1177 / 1756285615586123.

  13. Strehle EM, Straub V; Ostatnie postępy w leczeniu dystrofii mięśniowej Duchenne'a. Arch Dis Child. 2015 Dec100 (12): 1173-7. doi: 10.1136 / archdischild-2014-307962. Epub 2015 7 lipca.

  14. Goyenvalle A, Seto JT, Davies KE i in; Terapeutyczne podejścia do dystrofii mięśniowej. Hum Mol Genet. 2011 Apr 1520 (R1): R69-78. doi: 10.1093 / hmg / ddr105. Epub 2011 24 marca.

  15. Konieczny P, Świderski K, Chamberlain JS; Terapie genowe i komórkowe dla dystrofii mięśniowej. Nerw mięśniowy. 2013 May47 (5): 649-63. doi: 10.1002 / mus.23738. Epub 29 marca 2013 r.

  16. Meregalli M, Farini A, Colleoni F, i in; Rola komórek macierzystych w dystrofiach mięśniowych. Curr Gene Ther. 2012 Jun12 (3): 192-205.

  17. Romfh A, McNally EM; Ocena serca w dystrofii mięśniowej duchenne i beckera. Curr Heart Fail Rep. 2010 Dec7 (4): 212-8. doi: 10.1007 / s11897-010-0028-2.

  18. Wytyczne dotyczące postępowania oddechowego u dzieci z osłabieniem nerwowo-mięśniowym; British Thoracic Society (2012)

  19. Brak autorów wymienionych; Nadzór nad zdrowiem sercowo-naczyniowym u osób dotkniętych dystrofią mięśniową Duchenne'a lub Beckera. Pediatria. 2005 Dec116 (6): 1569-73.

  20. Mavrogeni S, Markousis-Mavrogenis G, Papavasiliou A, i in; Zaangażowanie serca w dystrofię mięśniową Duchenne'a i Beckera. Świat J Cardiol. 2015 Jul 267 (7): 410-4. doi: 10.4330 / wjc.v7.i7.410.

  21. Fairclough RJ, Bareja A, Davies KE; Postęp w terapii dystrofii mięśniowej Duchenne'a. Exp Physiol. 2011 Nov96 (11): 1101-13. doi: 10.1113 / expphysiol.2010.053025. Epub 31 lipca 2011 r.

  22. Desguerre I, Christov C, Mayer M i in; Kliniczna niejednorodność dystrofii mięśniowej Duchenne'a (DMD): definicja subfenotypów i kryteria predykcyjne przez długoterminową obserwację. PLoS One. 20094 (2): e4347. doi: 10.1371 / journal.pone.0004347. Epub 2009 5 lutego.

  23. Holloway SM, Wilcox DE, Wilcox A, et al; Oczekiwana długość życia i zgon z powodu kardiomiopatii wśród nosicieli dystrofii mięśniowej Duchenne'a i Beckera w Szkocji. Serce. 11 października 2007 r

  24. Manzur AY, Muntoni F; Diagnoza i nowe metody leczenia dystrofii mięśniowych. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Jul80 (7): 706-14.

Terapia mowy - wprowadzenie

Choroba tętnic obwodowych