Przepuklina rozworu przełykowego

Przepuklina rozworu przełykowego

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć Przepuklina rozworu przełykowego artykuł bardziej przydatny lub jeden z naszych innych artykuły zdrowotne.

Przepuklina rozworu przełykowego

  • Epidemiologia
  • Etiologia
  • Prezentacja
  • Dochodzenia
  • Powiązane choroby
  • Diagnostyka różnicowa
  • Zarządzanie
  • Rokowanie

Termin przepuklina rozworu przełykowego odnosi się do przepukliny części wnętrzności brzucha przez otwór przełykowy przepony. Zdecydowana większość przepuklin rozworu obejmuje tylko przepuklinę części wpustu żołądkowego poprzez mięśniową szczelinę rozworu przepony; rzadko jednak przepukliny z dużą wadą mogą pozwolić innym organom na wejście do jamy klatki piersiowej, takiej jak śledziona i trzustka.

Epidemiologia[1]

Dokładna częstość występowania przepukliny rozworu przełykowego nie jest znana, ponieważ większość badań dotyczyła tylko osób z objawami dyspepsji. Ponad połowa osób z refluksowym zapaleniem przełyku zdiagnozowanym endoskopowo lub radiologicznie ma przepuklinę rozworu przełykowego[2]. Szacunki dla populacji ogólnej są bardzo zróżnicowane - na przykład od 10-80% dorosłej populacji w Ameryce Północnej. Jest to bardziej powszechne wśród mężczyzn[3]. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem i otyłością.

Czynniki ryzyka

  • Otyłość[4].
  • Ciąża[2].
  • Wodobrzusze[5].
  • Zaawansowany wiek[3].
  • Genetyczne predyspozycje[2].
  • Stany powodujące skrócenie przełyku, takie jak przewlekłe zapalenie przełyku. Uważa się, że skrócenie występuje z powodu odruchowego skurczu podłużnego mięśnia przełyku, wywołanego przez kwas wewnątrz światła[2].
  • Poprzednia operacja żołądkowo-przełykowa, taka jak częściowa resekcja żołądka (przepuklina przełykowa).
  • Uraz klatki piersiowej i brzucha.
  • Zniekształcenia szkieletowe, takie jak skolioza, kifoza i wykwit pęcherzykowy (predysponują do przepukliny przełykowej).

Etiologia[1, 6]

Przepuklina rozworu przełykowego może być spowodowana przez jeden lub więcej z trzech możliwych mechanizmów:

  • Poszerzenie przerwy przeponowej.
  • Podciąganie żołądka z powodu skracania przełyku.
  • Podnoszenie żołądka przez zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne.

Utrata bariery przeciwrefleksyjnej, a im większa przepuklina, tym bardziej upośledzony klirens kwasu, który wrócił do przełyku. Przepuklina pogarsza w ten sposób chorobę refluksową żołądkowo-przełykową (GORD).

Klasyfikacja

Przepuklina rozworu przeszczepu dzieli się na dwa typy:

Przesuwna przepuklina rozworu przełykowego - połączenie żołądkowo-przełykowe przesuwa się do jamy klatki piersiowej (85-95% przypadków).

Przesuwna przepuklina rozworu przełykowego

Przepuklina rozworu przełykowego (tocząca się) - połączenie żołądkowo-przełykowe pozostaje na miejscu, ale część żołądka (lub jelita grubego, śledziony, trzustki lub jelita cienkiego) przepukla do klatki piersiowej obok przełyku (5-15% przypadków). Wiele z nich jest mieszanych z komponentem przesuwnym.

Tocząca się przepuklina rozworu przełykowego

Stosowana jest również alternatywna klasyfikacja według cech anatomicznych[7]:

  • Typ I: przesuwne przepukliny rozworu przełykowego, w których połączenie żołądkowo-przełykowe migruje powyżej przepony. Żołądek pozostaje w swoim zwykłym podłużnym ustawieniu, a dno pozostaje poniżej połączenia żołądkowo-przełykowego.
  • Typ II: czyste przepukliny para-przełykowe, w których połączenie żołądkowo-przełykowe pozostaje w normalnej pozycji anatomicznej, ale część dna przepukliny przepływa przez przerwę przeponową przylegającą do przełyku.
  • Typ III: kombinacja typów I i II, w których zarówno połączenie żołądkowo-przełykowe, jak i dno przepukliny przechodzą przez przerwę. Dno leży wyżej niż połączenie żołądkowo-przełykowe.
  • Typ IV: struktury inne niż żołądek, takie jak sieć, okrężnica lub jelito cienkie, leżą w worku przepuklinowym.

Prezentacja

Kliniczne znaczenie przesuwnych przepuklin rozworu jest ich wkładem w GORD; troska o przepukliny przełyku to możliwość niedrożności, zatkania lub niedokrwienia.

Wiele osób z przesuwaną przepukliną rozworu przełykowego będzie całkowicie bezobjawowe; inni mogą prezentować dowolne z następujących:

  • Retrosternal pieczenie lub „zgaga”, zwłaszcza przy zginaniu lub leżeniu.
  • Refluks żołądkowo-przełykowy.
  • Trudności z połykaniem.

Przepuklina przełykowa może być również bezobjawowa lub może objawiać się bólem w klatce piersiowej, bólem lub pełnością w nadbrzuszu, nudnościami - potencjalnie objawami niedrożności.

Badanie jest zwykle normalne, chyba że obecny jest podstawowy czynnik ryzyka lub wystąpienie powikłań przepukliny przełykowej, takiej jak niedrożność.

Dochodzenia[1, 2]

Przepuklina rozworu często jest przerywana, więc dochodzenie może być niewiarygodne. Konieczne są badania, aby wykluczyć złowrogie przyczyny objawów i wykluczyć powikłania.

  • CXR. Przepuklina rozworu przełykowego może być widoczna na zwykłym zdjęciu rentgenowskim jako zmętnienie tkanki miękkiej z lub bez poziomu płynu powietrznego. Poziom płynu z zewnątrz serca w CXR jest diagnostyczny dla przepukliny rozworu przełykowego[7].
  • Badania baru (przydatne w diagnostyce przepukliny rozworu przełykowego, ale nie w przypadku powikłań śluzowych).
  • Endoskopia.
  • Manometria przełyku (najczęściej stosowana przy rozważaniu operacji).

Powiązane choroby

  • Objawy refluksu i refluksowe zapalenie przełyku.
  • Przełyk Barretta - istnieje silny związek z przepukliną rozworu przełykowego[8]. Przepuklina rozworu przełykowego występuje u większości osób z przełykiem Barretta[2].
  • Gruczolakorak przełyku - obecność przepukliny rozworu przełykowego wiąże się z co najmniej dwukrotnym ryzykiem, które, jak wykazano, wzrasta do ośmiokrotności, jeśli występuje również refluks[2].
  • Refluksowe zapalenie krtani[9].

Diagnostyka różnicowa

  • Inne przyczyny refluksu
  • Zespół przeżuwania - samoindukowana niedomykalność z żołądka do ust, spowodowana dobrowolnym wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego i dożołądkowego, prowadzącym do cofania się treści żołądkowej do przełyku[10].
  • Inne przyczyny bólu w klatce piersiowej.
  • Bardziej złowrogie przyczyny lub komplikacje GORD, takie jak przełyk Barretta i złośliwość żołądka lub przełyku.

Zarządzanie[1, 2, 7]

Leczenie nie jest konieczne w przypadku braku objawów, innych niż przepuklina rozworu przełykowego, gdzie potencjalne ryzyko jest większe, a leczenie można rozważyć nawet przy braku objawów.

Styl życia

Środki związane ze stylem życia w celu zminimalizowania objawów są takie same, jak w przypadku minimalizacji GORD, chociaż dowody są słabe:

  • Osobom z przepukliną rozworu przełykowego należy doradzić, aby unikały czynników mogących zwiększyć ciśnienie wewnątrzbrzuszne - np. Ciasne ubranie, gorsety.
  • Objawy nocne mogą być wspomagane przez podniesienie głowy łóżka w celu zmniejszenia refluksu posturalnego. Pomocne może być również unikanie jedzenia późnym wieczorem; radzę jeść co najmniej trzy godziny przed pójściem spać.
  • U pacjentów otyłych należy zalecić zmniejszenie masy ciała; należy zachęcać pacjentów, którzy palą i / lub piją alkohol, do zaprzestania.
  • Mniejsze posiłki mogą być pomocne, podobnie jak unikanie pokarmów, które wywołują objawy.

Farmakologiczny

Zwolnienie objawowe można uzyskać dzięki zastosowaniu inhibitorów pompy protonowej (PPI), chociaż pacjenci z przepukliną rozworu przełykowego mogą wymagać większych dawek do kontroli objawów. Zazwyczaj wymagane jest długotrwałe leczenie. PPI są bardziej skuteczne niż leki zobojętniające sok żołądkowy lub H2- antagoniści receptora, chociaż mogą być one stosowane jako alternatywy. Należy stosować minimalną dawkę potrzebną do kontrolowania objawów, aw przypadku niektórych zastosowań przerywanych może być wystarczająca.

Leczenie medyczne jest ogólnie uważane za lepsze niż leczenie operacyjne.

Chirurgiczny

Bezobjawowi pacjenci z przepuklinami typu 1 nie wymagają operacji. Wskazania do operacji u pacjentów z ciężkim GORD obejmują:

  • Ludzie, którzy nie są w stanie przestrzegać lub nie tolerują schematów terapeutycznych.
  • Osoby, które wymagają wysokich dawek leków lub u których wysokie dawki nie działają - np. W przypadku opornego kaszlu lub zapalenia przełyku z powodu refluksu.
  • Ludzie, którzy chcą uniknąć leczenia przez całe życie.
  • Ludzie z powikłaniami układu oddechowego, takimi jak astma.
  • Osoby z objawową przepukliną przełykową - zalecana operacja elektywna ze względu na dużą częstość występowania uduszenia. Bezobjawowe przepukliny przełyku niekoniecznie wymagają naprawy chirurgicznej. Należy wziąć pod uwagę wiek i wszelkie choroby towarzyszące.
  • Osoby z chirurgią bariatryczną, u których stwierdzono przepuklinę rozworu przełykowego.

Obecnie zwykłym zabiegiem chirurgicznym jest fundoplikacja laparoskopowa, chociaż można również stosować operację otwartą. Preferowane jest podejście laparoskopowe, ponieważ jest ono równie skuteczne i wiąże się ze zmniejszoną zachorowalnością i śmiertelnością. Obejmuje to mobilizację dystalnego przełyku, zmniejszenie powiązanej przepukliny rozworu przełykowego, albo pełne (Nissen) lub częściowe (zmodyfikowane) owinięcie dna żołądka wokół przełyku (fundoplikacja).

Ryzyko obejmuje:

  • Skutki uboczne wzdęć i dysfagii.
  • 1-2% ryzyko poważnych komplikacji lub śmierci.
  • Wysoki odsetek nawrotów, który wzrasta wraz z otyłością i przepuklinami o większych rozmiarach.

Gastropeksja (szycie żołądka do ściany brzucha) jest czasami stosowana oprócz naprawy przepukliny rozworu przełykowego lub może być stosowana jako jedyna procedura u pacjentów wysokiego ryzyka. Badania z wykorzystaniem technik endoskopowych stosowanych w leczeniu GORD z przepukliną rozworu przełykowego lub bez przepukliny zgłosiły wysoki odsetek powikłań i nie są obecnie zalecane.[11].

Rokowanie[12]

Większość pacjentów uzyska ulgę w objawach po interwencji medycznej lub chirurgicznej, chociaż niektórzy nadal będą odczuwać objawy. Zachorowalność i śmiertelność u pacjentów poddawanych operacji przepukliny laparoskopowej jest wyższa u osób w wieku powyżej 70 lat.

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, wysłaliśmy e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  • Pandolfino JE, Kwiatek MA, Ho K, et al; Unikalne cechy topografii węzła przełykowo-żołądkowego u pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego z dysfagią. Chirurgia. 2010 Jan147 (1): 57-64. Epub 2009 18 lipca.

  • Niestrawność i choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa: badanie i leczenie niestrawności - objawy sugerujące chorobę refluksową żołądkowo-przełykową - lub oba; NICE Clinical Guideline (wrzesień 2014)

  1. Roman S, Kahrilas PJ; Diagnostyka i leczenie przepukliny rozworu przełykowego. BMJ. 2014 październik 23349: g6154. doi: 10.1136 / bmj.g6154.

  2. Hyun JJ, Bak YT; Znaczenie kliniczne przepukliny rozworu przełykowego. Wątroba Gut. 2011 Sep5 (3): 267-77. doi: 10.5009 / gnl.2011.5.3.267. Epub 18 sierpnia 2011 r.

  3. Menon S, Trudgill N; Czynniki ryzyka w etiologii przepukliny rozworu przełykowego: metaanaliza. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Feb23 (2): 133-8.

  4. Che F, Nguyen B, Cohen A, i in; Występowanie przepukliny rozworu przełykowego u chorobliwie otyłych. Surg Obes Relat Dis. 2013 listopad-grudzień 9 (6): 920-4. doi: 10.1016 / j.soard.2013.03.013. Epub 19 kwietnia 2013 r.

  5. Khouzam RN, Akhtar A, Minderman D, et al; Echokardiograficzne aspekty przepukliny rozworu przełykowego: przegląd. J Clin Ultrasound. 2007 May35 (4): 196-203.

  6. Weber C, Davis CS, Shankaran V, i in; Przepuklina rozworu przełykowego: przegląd teorii patofizjologicznych i implikacji dla badań. Surg Endosc. 29 kwietnia 2011 r.

  7. Wytyczne dotyczące postępowania w przepuklinie rozworu przełykowego; Towarzystwo amerykańskich chirurgów przewodu pokarmowego i endoskopowych, 2013

  8. Lord RV, DeMeester SR, Peters JH, et al; Przepuklina rozworu przełykowego, niekompetencja dolnego zwieracza przełyku i skuteczność fundoplikacji Nissena w spektrum choroby refluksowej przełyku. J Gastrointest Surg. 2009 Apr13 (4): 602-10. Epub 2008 grudzień 3.

  9. Lien HC, Wang CC, Hsu JY, et al; Klasyczne objawy refluksu, przepuklina rozworu przełykowego i nadwaga niezależnie przewidują ekspozycję na kwas gardłowy u pacjentów z podejrzeniem refluksowego zapalenia krtani. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Jan33 (1): 89-98. doi:

  10. Gourcerol G, Dechelotte P, Ducrotte P, i in; Zespół przeżuwania: kiedy podnosi się dolny zwieracz przełyku. Dig Wątroba Dis. 2011 Jul43 (7): 571-4. Epub 2011 16 lutego.

  11. Jobe BA; Endoskopowe leczenie choroby refluksowej przełyku. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012 Jan8 (1): 42-4.

  12. Larusson HJ, Zingg U, Hahnloser D, et al; Czynniki predykcyjne zachorowalności i śmiertelności u pacjentów poddawanych laparoskopowej operacji przepukliny przełykowej: wiek, punktacja ASA i rodzaj operacji wpływają na chorobowość. Świat J Surg. 2009 May33 (5): 980-5. doi: 10.1007 / s00268-009-9958-9.

Nebiwolol - beta-bloker Nebilet

E. Coli VTEC O157