Diagnozowanie tropikalnego podróżnika

Diagnozowanie tropikalnego podróżnika

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć Podróż do odległych miejsc artykuł bardziej przydatny lub jeden z naszych innych artykuły zdrowotne.

Diagnozowanie tropikalnego podróżnika

  • Ważne pytania do zrobienia historii
  • Wyniki wymagające pilnej uwagi
  • Prezentacja choroby
  • Choroby przenoszone drogą płciową

Globalne trendy w podróży oznaczały ogromny wzrost liczby osób wyjeżdżających za granicę oraz do coraz bardziej odległych krajów. W latach 60. międzynarodowi podróżni mieli mniej niż 100 milionów. Obecnie ponad 900 milionów ludzi podróżuje za granicę każdego roku.[1]

Nie ma opublikowanych danych liczbowych dotyczących liczby podróży „poza utartymi szlakami”, ale jasne jest, że takie miejsca są coraz bardziej popularne. Oczywiste jest również, że ich (paradoksalna) dostępność oznacza, że ​​przyciągają nową rasę podróżników - tych, którzy nie są młodzi lub szczególnie pasują.

Dla osób podróżujących do kraju rozwijającego się przez jeden miesiąc obrażenia, zwykle spowodowane wypadkami drogowymi, są najczęstszą przyczyną śmiertelności i zachorowalności. Jednak 50% z nich rozwinie problem zdrowotny podczas podróży.

  • 8% spotka się z lekarzem.
  • 5% będzie wystarczająco chorych, aby zostać w łóżku.
  • 0,3% będzie wymagało przyjęcia do szpitala (za granicą lub po powrocie).
  • 0,05% wymaga ewakuacji powietrza.
  • 0,001% umrze.
  • 1-4% zgonów związanych z podróżą wynika z choroby zakaźnej.

Pacjent, który wraca źle, stanowi poważne wyzwanie. Mogli być narażeni na warunki, z którymi nie jesteś zaznajomiony, lub nawet na warunki, których nie znasz.

Ważne jest opracowanie sita diagnostycznego, aby wykluczyć poważne i potencjalnie śmiertelne oraz warunki, które mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia publicznego. W razie wątpliwości pracownicy służby zdrowia mogą skontaktować się z National Travel Health Network and Center (NaTHNaC).

Ważne pytania do zrobienia historii

Historia musi skupiać się na prawdopodobnej przyczynie choroby, która będzie się różnić w zależności od obszaru podróży, ale także zachowań ryzykownych i napotkanych warunków.

Początkowo należy skupić się na wykluczeniu warunków, które są progresywne, przenoszone i dające się leczyć. Konieczne może być wczesne powiadomienie organów zdrowia publicznego lub jednostek chorób zakaźnych w celu ich powstrzymania.

Lekarze widzący powracających podróżnych mogą odczuwać „strefę komfortu”, ponieważ mogą im towarzyszyć choroby, z którymi nie są zaznajomieni. Większość chorób u powracających podróżnych jest spowodowana powszechnymi infekcjami, takimi jak bakteryjne zapalenie płuc. Niektóre z nich będą wynikały z bardziej rzadkich warunków, przynajmniej w Wielkiej Brytanii, i ważne jest, aby mieć pewną świadomość rozpowszechnienia choroby w obszarach podróży oraz możliwość dostępu do aktualnych informacji.

  • Objawy - natura, początek, czas trwania.
  • Daty wyjazdu i powrotu z podróży.
  • Obszar podróży (który określa ekspozycję na chorobę).
  • Wiejski / miejski / leśny / górski - charakter terenu.
  • Czas trwania wizyty - ryzyko wzrasta wraz z długością pobytu.
  • Cel podróży: na przykład pracownicy pogotowia ratunkowego i pracownicy służby zdrowia są bardziej narażeni na choroby zakaźne.
  • Zachowanie i styl życia podróżnego - bardziej ryzykowne działania zwiększają ryzyko nieszczęścia. Pływanie w słodkiej wodzie w niektórych obszarach stwarza możliwość wystąpienia schistosomatozy.
  • Stopień kontaktu z miejscową ludnością.
  • Znane kontakty chorobowe.
  • Znane ukąszenia owadów lub zwierząt, zadrapania lub liźnięcia.
  • Niezabezpieczony stosunek.
  • Dieta podczas podróży.
  • Historia szczepień.
  • Profilaktyka malaryczna i zgodność.
  • Urazy lub choroby (jak i gdzie leczone: zastrzyki, pobrana krew, przetoczona krew, operacja i sterylność sprzętu i materiałów).

Wyniki wymagające pilnej uwagi

W powracającym podróżniku może wystąpić szereg poważnych chorób lub przejawów ciężkich postaci chorób. Ewentualne zaburzenia krwawienia, objawy neurologiczne i niewydolność oddechowa powinny wywołać reakcję awaryjną.Pilna reakcja jest również potrzebna w przypadku gorączki powracającego podróżnego towarzyszącej dowolnemu z:

  • Wysypka
  • Trudności z oddychaniem
  • Zmieniony poziom świadomości
  • Siniaki lub niezwykłe krwawienie
  • Trwałe wymioty
  • Paraliż
  • Żółtaczka

Prezentacja choroby

Gorączka często towarzyszy poważnej chorobie powracającego podróżnika i może oznaczać szybko postępujący stan, taki jak malaria.

Stany przedstawiające gorączkę

  • Malaria:
    • Należy to wziąć pod uwagę u każdego pacjenta z gorączką, który przebywał na obszarze endemicznym malarii w ciągu ostatniego roku. Bardziej dotkliwe formy malarii mają tendencję do występowania w ciągu miesiąca od powrotu z podróży.[2, 3]
    • Klinicznie pacjent może skarżyć się na gorączkę, dreszcze, poty, bóle głowy, bóle mięśni, nudności i wymioty.
    • Złożona diagnoza polega na znalezieniu pasożytów malarycznych na szkiełku.
  • Wirusowe Zapalenie Wątroby typu A:
    • Warunek ten uzyskuje się w wyniku spożycia ustno-kałowego, a inkubacja trwa około jednego miesiąca.
    • Na ogół występuje nagła gorączka, zmęczenie, nudności, a następnie żółtaczka. Stan ten różni się od łagodnych zaburzeń ogólnoustrojowych do piorunującego zapalenia wątroby z niewydolnością wątroby, chociaż ten ostatni jest rzadki.
  • Tyfus:
    • Jest to zgłaszane praktycznie ze wszystkich krajów, ale koncentruje się w krajach rozwijających się i na obszarach o nieodpowiednich warunkach sanitarnych.
    • Gorączka jest cechą charakterystyczną choroby, z względną bradykardią, suchym kaszlem, zaparciem i powiększeniem śledziony. Może wystąpić wysypka (plamy róż), bóle głowy i biegunka.
  • Cholera:
    • Zapadalność jest bardzo niska w dwóch przypadkach na milion podróżnych.
    • Cholera powoduje katastrofalną biegunkę z wynikającym z niej zaburzeniem płynów i elektrolitów
  • Żółta gorączka:
    • Ta przenoszona przez komary choroba występuje w niektórych częściach Ameryki Południowej i Afryki.
    • Szczepienia są dostępne i wymagane są certyfikaty do wjazdu do niektórych krajów.
    • Funkcje obejmują gorączkę, wysiękowe zapalenie gardła, obrzęk twarzy i prostrację.
    • Diagnoza opiera się na serologii.
  • Gorączka denga, gorączka Chikungunya, wirus Zachodniego Nilu:
    • Zakażenia arbowirusem są główną przyczyną gorączki wirusowej u powracających podróżnych i mają tendencję do krótkich okresów inkubacji, zazwyczaj krótszych niż dwa tygodnie.[4]
    • Gorączka denga jest najczęstszym arbowirusem u podróżnych i jest przenoszona przez Aedes komary, które są zazwyczaj miejskie i gryzą w ciągu dnia. Objawy są podobne do grypy, z bólami mięśni i gorączką. Epidemie występują w Azji Południowo-Wschodniej i odnotowano dużą liczbę przypadków w Europie Południowej. Większość przypadków jest łagodna, ale drugie zakażenie innym serotypem może być ciężkie i prowadzić do małopłytkowości.
    • Gorączka Chikungunya jest coraz powszechniejsza i jest bardzo podobna do dengi.
    • Wirus Zachodniego Nilu jest najczęstszą infekcją przenoszoną przez komary w USA kontynentalnej i występuje we wszystkich umiarkowanych i tropikalnych regionach świata. Większość przypadków ma charakter subkliniczny, ale może powodować gorączkę, bóle głowy, bóle mięśni, wymioty i objawy neurologiczne, w tym zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zespół poliomyelitis podobny do wiotkiego paraliżu.
  • Dur plamisty:
    • Jest to ostra infekcja riketsją, objawiająca się złym samopoczuciem, gorączką i wysypką z bólami stawów. Formy obejmują tyfus epidemiczny, endemiczny tyfus plamisty i tyfus zarośla.
  • Gorączka plamista Gór Skalistych:
    • Jest to najbardziej śmiertelny stan riketsji w USA kontynentalnej, chociaż odnotowuje się tylko okrągłe 800 przypadków rocznie. Jest kleszczowy i czasami nazywany „tyfusem kleszczowym”, ponieważ może przypominać tyfus z gorączką, złym samopoczuciem, bólami mięśniowymi i wysypką plamkową, które później stają się grudkowo-grudkowe. Może wpływać na ośrodkowy układ nerwowy i oddechowy.
  • Wirusowe gorączki krwotoczne:
    • Są to grupy wirusów RNA, które wahają się od łagodniejszych zaburzeń (takich jak stan skandynawski epidemia nefropatii) do warunków o wysokiej zakaźności i śmiertelności, które mogą szybko postępować do wysokiej gorączki, szoku i śmierci.
    • Pacjenci mają gorączkę, bóle mięśni, biegunkę i wymioty, ból w opłucnej, wstrząs i skłonność do krwawień.
    • Zdrowie.
    • Do konkretnych wirusów należą:
      • Wirusy Marburg i Ebola: znaleziono w Sudanie, Zairze i Kenii.
      • Gorączka Lassa: znaleziono w Nigerii, Sierra Leone i Liberii.
  • Wścieklizna:
    • Jest to niespecyficzna gorączka z zapaleniem gardła lub bez.
    • Jest zwykle przenoszony przez ślinę gryzącego zwierzęcia, chociaż możliwe jest również zakażenie przez wdychanie kału nietoperza lub od zarysowania kota. Miejsce ugryzienia może swędzieć. Powszechnymi źródłami są nietoperze i psy.
    • Okres inkubacji może być przedłużony i zależy od odległości, jaką wirus musi przebyć z miejsca ukąszenia do centralnego układu nerwowego.
  • Plaga:
    • Jest noszony przez pchły gryzoni i jest endemiczny u świstaków. Jest to powszechne na całym świecie. Przenoszenie człowiek-człowiek jest powszechne.
    • Najczęstszą postacią jest dymówka, która charakteryzuje się delikatnym obrzękiem węzłów chłonnych - bąbelkami. Dżuma płucna atakuje głównie płuca, a dżuma septicaemiczna jest oczywista.
  • Bruceloza:
    • Jest przenoszony przez zwierzęta gospodarskie i ich produkty. Uważaj na niepasteryzowane sery w krajach o słabym systemie zdrowia publicznego.
    • Objawy przypominają grypę.
  • Histoplazmoza:
    • Histoplazmoza jest przenoszona przez zarodniki grzybów, ale ostatnie przypadki uzyskano poprzez wejście do jaskiń nietoperzy i wdychanie pyłu guano.
    • Istniejąca wcześniej choroba płuc zwiększa ryzyko dla podróżnego.
    • Gorączce towarzyszy ból w klatce piersiowej i kaszel.

Weź również pod uwagę wszystkie przyczyny posocznicy i zapalenia opon mózgowych.

Wczesne skierowanie do lokalnej jednostki chorób zakaźnych zapewni najbardziej przydatne, aktualne porady dotyczące zarządzania.

Biegunka

Najczęstszym problemem napotykanym u powracających podróżnych jest biegunka podróżnego. Do 40% podróżnych krótkoterminowych do krajów rozwijających się i do 70% podróżujących długoterminowo doświadczy przynajmniej jednego ataku biegunki.[5]

Większość przypadków biegunki jest łagodna, krótkotrwała i nie wymaga leczenia antybiotykami. Jednak podróżujący, którzy rozwiną trzy lub więcej luźnych stolców w ciągu ośmiu godzin, zwłaszcza jeśli są związani z nudnościami, wymiotami, skurczami brzucha, gorączką lub krwią w stolcu, mogą odnieść korzyści z leczenia przeciwbakteryjnego. Antybiotyki zwykle podaje się przez 3-5 dni. Fluorochinolony są lekami z wyboru. Najczęściej przepisywane schematy to 500 mg cyprofloksacyny dwa razy na dobę lub 400 mg norfloksacyny dwa razy na dobę przez 3-5 dni.

Większość przypadków biegunki podróżnych jest bakteryjna, z enterotoksycznością Escherichia coli najczęstsza przyczyna, wytwarzanie wodnistych stolców ze skurczami, ale bez gorączki. Istnieją różne inne potencjalne czynniki sprawcze. Ponieważ stan jest spowodowany jedzeniem i piciem skażonej żywności i wody, ludzie podróżujący w prymitywnych warunkach doświadczą więcej problemów. Najwyższe ryzyko występuje w przypadku podróży do Azji, Afryki i Ameryki Łacińskiej.

Tam, gdzie biegunka jest ciężka, krwawa i / lub długotrwała, konieczne jest przeprowadzenie badań laboratoryjnych. Jeśli pacjent jest poważnie chory i prawdopodobnie ma posocznicę, posiew krwi jest obowiązkowy.[5]

Wstępne dochodzenie
Powinno to obejmować:

  • Stolec do mikroskopii, hodowli i wrażliwości w poszukiwaniu patogenów jelitowych. Oddzielna próbka może być potrzebna do badania krwi utajonej.
  • Poproś o serologię stolca dla antygenów giardialnych.
  • W przypadku przewlekłej biegunki należy rozważyć test tolerancji laktozy lub test Schillinga z czynnikiem wewnętrznym.
  • Poradzić pacjentom o zmniejszonej skuteczności złożonej doustnej tabletki antykoncepcyjnej.
  • Endoskopia za pomocą biopsji i aspiracji dwunastnicy lub kolonoskopii z biopsjami i hodowlami powinna nastąpić, jeśli wstępne testy nie są diagnostyczne; rozważyć również badania ultrasonograficzne i komputerowe lub magnetyczne.

Choroba układu oddechowego

Rozprzestrzenia się przez kaszel i bliski kontakt oddechowy.

  • Grypa:
    • Dzieje się tak w sezonie zimowym na obszarach umiarkowanych i przez cały rok w tropikach.
  • Gruźlica (TB):
    • TB ma światową dystrybucję.
    • Ryzyko narażenia jest związane z czasem trwania pobytu w obszarach o wysokiej częstości występowania i stopniem kontaktu z miejscowymi populacjami, w których gruźlica jest powszechna.
    • Charakter i okoliczności kontaktu z lokalną ludnością mogą być istotnymi czynnikami ryzyka; praca w placówkach opieki zdrowotnej jest szczególnie ryzykowna.
    • Współwystępowanie, takie jak cukrzyca, długotrwała terapia steroidowa, przewlekła choroba nerek i chłoniak złośliwy również zwiększają ryzyko.
    • Współzakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) niesie największe ryzyko rozwoju aktywnej TB. Jest to około 7-10% rocznie.
  • Pandemiczna choroba układu oddechowego:
    • Obejmuje to ciężki ostry zespół oddechowy (SARS), ptasią grypę i świńską grypę.
    • Pierwszy poważny wybuch SARS miał miejsce w Singapurze w marcu 2003 r .; przypadki zgłaszano również w Toronto.
    • Dochodzenia pierwszej linii powinny obejmować:
      • Próbka plwociny do mikroskopii, hodowli i wrażliwości.
      • CXR.

Limfadenopatia

Zastanów się nad plagą, HIV, infekcją riketsją, brucelozą, leiszmaniozą, gorączką dengą, limfogranulomą weneryczną i gorączką Lassa.

Żółtaczka

Należy rozważyć wirusowe zapalenie wątroby, zapalenie dróg żółciowych, ropień wątroby, leptospirozę (tylko 10% przypadków), dur brzuszny, gorączkę denga, żółtą gorączkę i hemoglobinopatie. Żółtaczka występuje rzadko w malarii, chociaż może wystąpić z powodu hemolizy wewnątrznaczyniowej, rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego i rzadko „malarycznego zapalenia wątroby”.

Hepatosplenomegaly

Należy rozważyć wirusowe zapalenie wątroby, malarię, brucelozę, dur brzuszny, leiszmaniozę, schistosomatozę i toksoplazmozę.

Duża splenomegalia

Należy rozważyć malarię, leiszmaniozę trzewną, trypanosomozę, dur brzuszny, brucelozę, tyfus i gorączkę denga.

Niedokrwistość

Rozważ tęgoryjce, malarię i leiszmaniozę trzewną.

Wysypki skórne

  • Choroba meningokokowa, żółta febra, denga, riketsja i wirusowa gorączka krwotoczna mogą powodować wybroczyny lub siniaki.
  • Kłujące ciepło jest wrażliwością na słońce, która daje intensywnie swędzącą rumieniową wysypkę, zwykle w fałdzie skórnym.
  • Gorączka denga objawia się uogólnioną wysypką po podróży z tropików i Indonezji. Przekaz jest od osoby do komara. Istnieją silne bóle głowy i gorączka z intensywnym bólem stawów i mięśni.
  • Trypanosomoza występuje z wysypką, gorączką i czułymi węzłami chłonnymi. Wynika z podróży do Afryki Południowej i Wschodniej, Ameryki Południowej, Angoli, Sudanu, Konga i Ugandy. Istnieje zmienny okres inkubacji.
  • Larwa migrans skórna jest rzadka, ale można ją znaleźć po podróży do Tajlandii i Azji Południowo-Wschodniej. Są czerwone, swędzące, ruchome zmiany, które mogą poruszać się do 1 cm na godzinę. Najczęściej występują na kończynach.
  • Trąd lub choroba Hansena charakteryzuje się wieloma symetrycznymi zmianami. Rozprzestrzenianie się za pośrednictwem kropli oddechowej od osoby do osoby.
  • Leiszmanioza wynika z ukąszenia zarażonej motyli. Ugryzienie staje się świądowe i bolesne. Podróżny może mieć niedrożność nosa i krwawienie.

Choroby przenoszone drogą płciową

  • Większość (56%) zachodnich podróżnych, którzy podczas podróży nawiązują nowe stosunki seksualne, uprawia seks z podróżnymi z innych krajów rozwiniętych.[6]
  • 25% rozpoczyna relację z nowym partnerem, a 66% nie używa lub niekonsekwentnie używa prezerwatywy.

Najbardziej istotne klinicznie i znaczące zakażenia przenoszone drogą płciową (STI) to rzeżączka, kiła, chlamydia i HIV.

  • Każdy objawowy pacjent powinien zostać skierowany do kliniki medycyny moczowo-płciowej w celu dalszego leczenia, w tym badań przesiewowych w kierunku innych zakażeń i śledzenia kontaktu.

HIV

HIV występuje na całym świecie. Przenikalność wzrasta w obecności innych chorób przenoszonych drogą płciową, współistniejącej gruźlicy i obniżonej odporności. Afryka Subsaharyjska i Daleki Wschód były obszarami najwyższego ryzyka, które można przekazać za pośrednictwem seksu bez zabezpieczenia, ale może to nastąpić wszędzie.

  • Profilaktyka narażenia na HIV jest kontrowersyjna. Trzy leki antyretrowirusowe należy rozpocząć w ciągu 72 godzin od ekspozycji.
  • Wstępne badania powinny również obejmować zapalenie wątroby typu B i C.
  • Testy należy powtórzyć po sześciu miesiącach.
  • Jeśli pacjent zgłosi się w ciągu dwóch tygodni od kontaktu, kurs aktywnego szczepienia na zapalenie wątroby typu B może zapewnić pewną ochronę.

Przyczyny gorączki nabytej tropikalnie przez okres inkubacji

Okres inkubacjiChoroba
Krótki (<10 dni)
  • Infekcje arbowirusowe (denga, chikungunya)
  • Zapalenie żołądka i jelit, ostre (bakteryjne, wirusowe)
  • Nawracająca gorączka (borrelia)
  • Zakażenie układu oddechowego (bakteryjne, wirusowe)
  • Zakażenie riketsją (np. Tyfus, gorączka plamista Rocky Mountain)
  • Malaria (Plasmodium falciparum, 6-90 dni, zwykle <30 dni)
  • Gorączka Lassa, wirus Marburg
  • Wirus Ebola (2-12 dni)
  • wirus Zachodniego Nilu
  • Cholera
  • Plaga
  • Żółta febra (3-16 dni)
  • Grypa
  • SARS
Średni (10-21 dni)

Bakteryjny:

  • Bruceloza
  • Gorączka jelitowa (dur brzuszny i paratyfus)
  • Leptospiroza
  • Melioidoza
  • Gorączka Q (Coxiella burnetii)
  • Wirus Ebola

Grzybicze:

  • Kokcydioidomikoza
  • Histoplazmoza
  • Choroba Chagasa, ostra
  • Malaria (P. falciparum)
  • Trypanosoma brucei rhodesiense (Wschodnioafrykańska / rodezyjska afrykańska śpiączka)

Wirusowy:

  • Wirus cytomegalii (CMV), wirus Epsteina-Barra (EBV), HIV
  • Wirusowa gorączka krwotoczna
  • Żółta gorączka
Długi (> 21 dni)

Bakteryjny:

  • Bruceloza
  • TB

Fuks:

  • Schistosomatoza (ostra)

Pierwotniak:

  • Amoebiczny ropień wątroby
  • Malaria (w tym P. falciparum)
  • Trypanosoma brucei gambiense (Śpiączka z Afryki Zachodniej / Gambii)
  • Leiszmanioza trzewna

Wirusowy:

  • HIV, wirusowe zapalenie wątroby
  • Wścieklizna (do jednego roku)

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, właśnie wysłaliśmy wiadomość e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  • Pasuje do podróży; Health Protection Scotland

  • Informacje o zdrowiu w podróży zagranicznej „Żółta książka”; Krajowa sieć i centrum podróży i zdrowia (NaTHNaC)

  • Carroll ID, Williams DC; Szczepienia przed podróżą i profilaktyka medyczna u ciężarnego podróżnika. Travel Med Infect Dis. 2008 wrzesień 6 (5): 259-75. Epub 16 sierpnia 2008 r.

  • Carroll B, Daniel A, Behrens RH; Zdrowie podróży. Część 1: przygotowanie tropikalnego podróżnika. Br J Nurs. 2008-11-2417 (16): 1046-51.

  • Greaves D, Coggle S, Pollard C, et al; Infekcja Strongyloides stercoralis. BMJ. 2013 lipiec 30347: f4610. doi: 10.1136 / bmj.f4610.

  • Wong CS, Behrens RH; Zdrowie podróży. Część 2: doradzanie podróżnikom odwiedzającym przyjaciół i krewnych za granicą. Br J Nurs. 2008 wrzesień 25-październik 817 (17): 1099-103.

  1. Podróże międzynarodowe i zdrowie; Światowa Organizacja Zdrowia

  2. Leggat PA; Ocena choroby gorączkowej u powracającego podróżnego. Aust Fam Lekarz. 2007 maj36 (5): 328-32.

  3. Smith AD, Bradley DJ, Smith V, et al; Importowana malaria i grupy wysokiego ryzyka: badanie obserwacyjne z wykorzystaniem danych nadzoru Wielkiej Brytanii w latach 1987-2006. BMJ. 2008 lipiec 3337: a120. doi: 10.1136 / bmj.a120.

  4. Senanayake S; Gorączka denga i gorączka krwotoczna dengi - wyzwanie diagnostyczne. Aust Fam Lekarz. 2006 Aug35 (8): 609-12.

  5. Goldsmid JM, Leggat PA; Wracający podróżnik z biegunką. Aust Fam Lekarz. 2007 maj36 (5): 322-7.

  6. Hawkes S, Hart G; Zdrowie seksualne mężczyzn ma znaczenie: promowanie zdrowia reprodukcyjnego w kontekście międzynarodowym. Trop Med Int Health. 2000 Jul5 (7): A37-44.

Toxocariasis

Kobiece zaburzenia seksualne