Zatorowość płucna
Choroby Sercowo-Naczyniowej

Zatorowość płucna

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć Zatorowość płucna artykuł bardziej przydatny lub jeden z naszych innych artykuły zdrowotne.

Zatorowość płucna

  • Epidemiologia
  • Czynniki ryzyka
  • Prezentacja
  • Diagnostyka różnicowa
  • Oszacowanie
  • Dochodzenia
  • Zarządzanie
  • Ciąża
  • Powikłania i rokowanie
  • Zapobieganie
Zatorowość płucna (PE) to nagły przypadek medyczny. Może przedstawiać bardzo niewiele objawów klinicznych i / lub objawów, co ułatwia ich pominięcie, a wysoki wskaźnik podejrzeń jest uzasadniony.

PE wynika z niedrożności w obrębie tętniczego drzewa płucnego. Zator może być spowodowany przez:

  • Zakrzepica - stanowi większość przypadków i zwykle powstaje z odległej żyły i wędruje do płuc przez układ żylny.
  • Tłuszcz - po złamaniu kości długiej lub operacji ortopedycznej.
  • Płyn owodniowy[1].
  • Powietrze - po kaniulacji żyły szyjnej lub urazie oskrzeli.

Reszta tego artykułu dotyczy zakrzepowego PE.

Epidemiologia

Częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) waha się od 1-1,5 na 1000 osobolat[2].

Czynniki ryzyka

Skrzepy powstają, gdy obecny jest jeden lub więcej z następujących czynników: zwiększona krzepliwość krwi, zmniejszona ruchliwość lub nieprawidłowości naczyń krwionośnych. Odpowiadają one niektórym czynnikom ryzyka VTE (patrz poniżej). Wielu pacjentów może nie mieć żadnych czynników ryzyka, co utrudnia diagnozę.

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej[3]
Główne czynniki ryzyka: względne ryzyko 5-20Niewielkie czynniki ryzyka: względne ryzyko 2-4
Chirurgia:
  • Poważna operacja brzucha / miednicy
    lub wymiana stawu biodrowego / kolanowego
    (ryzyko mniejsze, jeśli zastosowana zostanie profilaktyka).
  • Intensywna opieka pooperacyjna.
Położnictwo:
  • Późna ciąża.
  • Puerperium.
  • Cesarskie cięcie.
Problemy z kończynami dolnymi:
  • Pęknięcie.
  • Żylaki - poprzednie
    operacja żylaków;
    powierzchowne zakrzepowe zapalenie żył; żylaki same w sobie nie są czynnikiem ryzyka.
Złośliwość:
  • Brzuch / miednica.
  • Zaawansowany / przerzutowy.
Ograniczona sprawność ruchowa:
  • Hospitalizacja.
  • Opieka instytucjonalna.
Poprzedni sprawdzony VTE:
  • Dożylne (IV) zażywanie narkotyków
    (może być poważny lub
    niewielki czynnik ryzyka:
    brak danych na temat ryzyka względnego).
Inny:
  • Poważna trauma.
  • Uraz rdzenia kręgowego.
  • Centralne żyły żylne.
Układ sercowo-naczyniowy:
  • Wrodzona wada serca.
  • Zastoinowa niewydolność serca.
  • Nadciśnienie.
  • Udar paraliżujący.
Estrogeny:
  • Ciąża (ale patrz główne czynniki ryzyka późnej ciąży i połogu).
  • Połączone doustne środki antykoncepcyjne.
  • Hormonalna terapia zastępcza.
Hematologiczne:
  • Zaburzenia zakrzepowe (dostępna jest szczegółowa lista)
    Rozważ to w przypadkach PE w wieku <40 lat, nawracającej ŻChZZ lub dodatniego wywiadu rodzinnego.
  • Zaburzenia mieloproliferacyjne.
Nerkowy:
  • Zespół nerczycowy.
  • Przewlekła dializa.
  • Napadowa nocna hemoglobinuria.
Różne:
  • Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).
  • Niepełnosprawność neurologiczna.
  • Okultystyczny nowotwór złośliwy.
  • Długodystansowy siedzący tryb życia.
  • Otyłość.
  • Inne choroby przewlekłe: nieswoiste zapalenie jelit, choroba Behçeta.


Prezentacja[4]

Objawy i objawy PE nie są specyficzne. Ciężkie przypadki PE mogą prowadzić do zapaści lub nagłej śmierci. Niektóre PE są szybko śmiertelne. W większości przypadków śmiertelnych PE nie jest diagnozowany klinicznie przed śmiercią.

Objawy obejmują[5]:

  • Duszność.
  • Ból w klatce piersiowej z zapaleniem opłucnej, zaostrzony ból w klatce piersiowej.
  • Kaszel i krwioplucie.
  • Wszelkie objawy klatki piersiowej u pacjenta z objawami sugerującymi zakrzepicę żył głębokich (DVT).
  • W ciężkich przypadkach prawa niewydolność serca powoduje zawroty głowy lub omdlenia.

Znaki obejmują:

  • Tachypnoea, tachykardia.
  • Niedotlenienie, które może powodować niepokój, niepokój, pobudzenie i zaburzenia świadomości.
  • Gorączka.
  • Podwyższone ciśnienie żylne szyjne.
  • Rytm serca galopowego, szeroko rozszczepiony dźwięk serca, szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej.
  • Pocieranie opłucnej.
  • Niedociśnienie systemowe i wstrząs kardiogenny.

Diagnostyka różnicowa

Inne przyczyny zapaści, bólu w klatce piersiowej lub duszności - co ważne:

  • Ostre zespoły wieńcowe.
  • Rozwarstwienie aorty - zwłaszcza, że ​​antykoagulacja może być śmiertelna.
  • Tamponada serca.
  • Zapalenie płuc.
  • Odma płucna.
  • Posocznica.

Oszacowanie[4]

Uwaga: leczenie może poprzedzać badania, jeśli pacjent jest bardzo chory (patrz „Wstępne zarządzanie” poniżej).

Zalecenia National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

  • Jeśli pacjent wykazuje objawy przedmiotowe lub podmiotowe PE, należy przeprowadzić ocenę ogólnego wywiadu medycznego, badania fizykalnego i CXR, aby wykluczyć inne przyczyny.
  • Jeśli podejrzewa się PE, użyj dwupoziomowego wyniku PE Wells, aby oszacować prawdopodobieństwo kliniczne PE (patrz poniżej).
  • Zaoferuj pacjentom, u których podejrzewa się PE i prawdopodobny dwupoziomowy PE Wells: albo natychmiastową angiografię płucną z tomografią komputerową (CTPA), albo natychmiastową tymczasową pozajelitową terapię przeciwzakrzepową, po której następuje CTPA, jeśli CTPA nie może być przeprowadzone natychmiast. Rozważmy badanie ultrasonograficzne żyły proksymalnej, jeśli CTPA jest ujemne i podejrzewa się DVT.
  • Zaoferuj pacjentom, u których podejrzewa się PE, z mało prawdopodobnym dwupoziomowym testem D-dimerów PE Wells, a jeśli wynik jest pozytywny, zaoferuj natychmiastową CTPA lub natychmiastową pozajelitową terapię przeciwzakrzepową, a następnie CTPA, jeśli CTPA nie można wykonać natychmiast.
  • U pacjentów z alergią na środki kontrastowe lub z zaburzeniami czynności nerek lub u których ryzyko napromieniowania jest wysokie:
    • Ocenić przydatność skanowania tomografii komputerowej emisji pojedynczego fotonu / perfuzji (V / Q SPECT) lub, jeśli nie jest dostępny skan SPECT V / Q, skanowania płaskiego V / Q, jako alternatywy dla CTPA.
    • Jeśli zaoferujesz V / Q SPECT lub skanowanie planarne, które nie będą dostępne natychmiast, zaoferuj natychmiastową tymczasową pozajelitową terapię przeciwzakrzepową.
  • Zdiagnozuj PE i lecz pacjentów z dodatnim CTPA lub tych, u których PE jest identyfikowany za pomocą V / Q SPECT lub skanowania płaskiego.
  • Rozważ alternatywne diagnozy w dwóch następujących grupach pacjentów:
  • Pacjenci z nieprawdopodobnym wynikiem dwustopniowej oceny PE Wells i albo ujemnym testem D-dimeru, albo pozytywnym testem D-dimer i ujemnym CTPA.
  • Pacjenci z prawdopodobnym wynikiem dwupoziomowego PE Wells i zarówno negatywnym CTPA, jak i bez podejrzenia DVT.
  • Zaoferuj wszystkim pacjentom, u których zdiagnozowano nieprowokowanego WF, o których nie wiadomo, że mają raka, następujące badania nad rakiem:
    • Badanie fizyczne oparte na pełnej i szczegółowej historii.
    • CXR.
    • Badania krwi (FBC, wapń w surowicy i LFT).
    • Analiza moczu.
  • Rozważ dalsze badania nad rakiem za pomocą tomografii komputerowej brzucha i miednicy (oraz mammografii dla kobiet) u wszystkich pacjentów w wieku powyżej 40 lat z pierwszym niesprowokowanym PE, którzy nie mają oznak ani objawów raka na podstawie wstępnych badań.
  • Zastanów się nad badaniem na obecność przeciwciał antyfosfolipidowych u pacjentów, którzy mieli niesprowokowany PE, jeśli planuje się przerwanie leczenia przeciwzakrzepowego.
  • Zastanów się nad badaniem na dziedziczną trombofilię u pacjentów, którzy mieli niesprowokowaną PE i którzy mają krewnych pierwszego stopnia, którzy mieli DVT lub PE, jeśli planuje się przerwanie leczenia przeciwzakrzepowego.

Wynik ryzyka

Zaleca się ocenę prawdopodobieństwa klinicznego ŻChZZ, ponieważ ma to znaczenie przy interpretacji ustaleń klinicznych i podjęciu decyzji o badaniu. NICE zaleca ocenę Wellsa, ale opracowano również inne systemy punktacji.

Dwupoziomowy wynik PE Wellsa

Klinicznych
Punkt
  • Klinicznie podejrzewana DVT (minimalny obrzęk nóg i ból przy omacaniu głębokich żył).
  • Alternatywna diagnoza mniej prawdopodobna niż PE.
  • Tachykardia (tętno powyżej 100 uderzeń na minutę).
  • Unieruchomienie na dłużej niż trzy dni lub zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich czterech tygodni.
  • Historia DVT lub PE.
  • Haemoptysis.
  • Nowotwory złośliwe (w leczeniu w poprzednich sześciu miesiącach lub w fazie paliatywnej).
  • 3.0

  • 3.0
  • 1.5
  • 1.5

  • 1.5
  • 1.0
  • 1.0

Prawdopodobieństwo kliniczne

  • 4 punkty lub mniej = PE mało prawdopodobne.
  • Więcej niż 4 punkty = prawdopodobne PE.

Dochodzenia

Ogólne dochodzenia[3]

  • Badania podstawowe - jak dla każdego chorego pacjenta: nasycenie tlenem, FBC, biochemia, ekran krzepnięcia linii podstawowej. Poziom troponiny i peptydu natriuretycznego w mózgu również może być podwyższony.
  • EKG - może być prawidłowy lub wykazywać którąkolwiek z tych zmian: tachykardię zatokową, migotanie przedsionków, nieswoiste nieprawidłowości ST lub załamka T, wzorzec napięcia prawej komory V1-3, odchylenie prawej osi, prawy blok odnogi pęczka Hisa (RBBB) lub głębokie S- fale w I z falami Q w III i odwróconymi falami T w III (wzór „S1, Q3, T3”). Duży PE może wykazywać cechy EKG ostrego niedokrwienia serca (np. Depresję ST)[6].
  • CXR - głównie przydatne do wykluczenia innych chorób klatki piersiowej i jest potrzebne do interpretacji skanów V / Q. Zwykle jest to normalne, ale może wykazywać: zmniejszone oznaczenia naczyniowe, niedodmę lub niewielki wysięk opłucnowy. Sporadycznie późny znak może być jednorodnym klinowym obszarem zawału płuc na obwodzie płuc (garb Hamptona) z jego podstawą przylegającą do trzewnej powierzchni opłucnej i jego zaokrąglonym wypukłym wierzchołkiem skierowanym w stronę hilum.
  • Gazy krwi tętniczej - może wykazywać zmniejszone PaO2, zmniejszono PaCO2 z powodu hiperwentylacji lub kwasicy.
  • Echokardiografia - może wykazywać skrzeplinę w proksymalnych tętnicach płucnych i, jeśli normalnie, może wykluczyć hemodynamicznie ważny PE. Nie może wykluczać mniejszych PE. Może wykazywać oznaki napięcia prawej komory lub hipokinezy prawej komory.
  • Troponiny sercowe - może wskazywać na prawe obciążenie serca.
  • D-dimery - D-dimer fibryny jest produktem degradacji usieciowanej fibryny. Stężenie wzrasta u pacjentów z ostrą ŻChZZ i zapewnia bardzo czuły test wykluczający ostrą DVT lub PE. Testy D-dimerów mają mniejszą specyficzność i są mniej przydatne w niektórych grupach pacjentów - np. Tych z wysokim prawdopodobieństwem klinicznym; osoby przyjęte do szpitala z innego powodu, w których podejrzenie PE jest podniesione podczas pobytu w szpitalu; osoby starsze niż 65 lat; kobiety w ciąży[2].

Szczegółowe badania dotyczące VTE[3]

Wybór i kolejność badań będzie zależeć od klinicznego prawdopodobieństwa PE, tego, jak chory jest pacjent i dostępności testu. Test „złotego standardu” to konwencjonalna angiografia płucna, ale jest to inwazyjne i zazwyczaj niedostępne w trybie pilnym. Strategie badań są wyszczególnione w ramach wstępnych części dotyczących zarządzania i ciąży poniżej. Wyjaśnienie zakresu każdego testu pomaga zrozumieć te strategie:

  • USG nóg: u pacjentów z współistniejącą kliniczną DVT, ultrasonografia kończyny dolnej jako początkowy test obrazowania jest często wystarczająca do potwierdzenia VTE - a zatem do rozpoczęcia leczenia przeciwkrzepliwego. Jednak USG na pojedynczej normalnej nodze nie może wykluczyć DVT.
  • Skanowanie izotopowe płuc (skanowanie V / Q): choć istnieją kontrowersje dotyczące dokładności skanów izotopowych, są one wystarczająco wiarygodne, aby wykluczyć lub potwierdzić PE, jeśli są wykonywane zgodnie z protokołami brytyjskimi. Jeśli jednak wynik jest „nieokreślony”, potrzebne jest dalsze obrazowanie. Skanowanie V / Q prawdopodobnie nie będzie dostępne poza godzinami pracy. Również wyniki będą zgłaszane jako niskie, umiarkowane lub wysokie prawdopodobieństwo.
  • CTPA stała się metodą z wyboru w obrazowaniu naczyń płucnych u pacjentów z podejrzeniem PE.

Ważne jest, aby docenić fakt, że chociaż dostępne są oceny ryzyka i różne testy D-dimerów, kliniczne podejrzenie ŻChZZ może nadal wymagać obserwacji, gdy wyniki są negatywne. W tej sytuacji najlepiej jest omówić ten przypadek z lekarzami oddechowymi i radiologami.

Zarządzanie

Pierwsza resuscytacja

  • Tlen 100%.
  • Uzyskaj dostęp do IV, uważnie monitoruj, rozpocznij badania podstawowe.
  • W razie potrzeby podać analgezję (np. Morfinę).
  • Ocenić krążenie: podejrzewa się masywny PE, jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze wynosi <90 mm Hg lub występuje spadek 40 mm Hg przez 15 minut, a nie z innych przyczyn.

Terapia przeciwzakrzepowa[4]

  • Oferuj pacjentom z potwierdzoną PE heparynę o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH) lub fondaparynuks z następującymi wyjątkami:
    • U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub z przewlekłą chorobą nerek (szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) <30 ml / min / 1,73 m2) zaoferować niefrakcjonowaną heparynę (UFH) z dostosowaniem dawki w oparciu o czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (aPTT) lub LMWH z dostosowaniem dawki w oparciu o test anty-Xa.
    • U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia należy rozważyć UFH.
    • U pacjentów z PE i niestabilnością hemodynamiczną należy zaoferować UFH i rozważyć leczenie trombolityczne.
  • Uruchom LMWH, fondaparynuks lub UFH tak szybko, jak to możliwe i kontynuuj przez co najmniej pięć dni lub do czasu, gdy międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) wyniesie 2 lub więcej przez co najmniej 24 godziny, w zależności od tego, który z tych okresów jest dłuższy.
  • Zaoferuj LMWH pacjentom z aktywnym rakiem i potwierdzonym PE i kontynuuj LMWH przez sześć miesięcy. Po sześciu miesiącach oceń ryzyko i korzyści wynikające z kontynuacji antykoagulacji.
  • Zaoferuj antagonistę witaminy K (VKA) pacjentom z potwierdzonym PE w ciągu 24 godzin od rozpoznania i kontynuować VKA przez trzy miesiące. Po trzech miesiącach należy ocenić ryzyko i korzyści wynikające z kontynuowania leczenia VKA.
  • Należy zaoferować VKA pacjentom z niesprowokowanym PE przez ponad trzy miesiące, biorąc pod uwagę ryzyko nawrotu ŻChZZ i czy są oni narażeni na zwiększone ryzyko krwawienia.
  • Rivaroxaban[7]:
    • Rivaroxaban jest zalecany przez NICE jako opcja w leczeniu PE i zapobieganiu nawracającej DVT i PE u dorosłych.
    • Zalecany czas trwania leczenia zależy od ryzyka krwawienia i innych kryteriów klinicznych.
    • Krótkoterminowe leczenie (co najmniej trzy miesiące) jest zalecane dla osób z przejściowymi czynnikami ryzyka, takimi jak niedawna operacja i uraz. Dłuższy zabieg jest zalecany osobom ze stałymi czynnikami ryzyka lub idiopatycznym (niesprowokowanym) DVT lub PE.

Zapewnić pacjentom leczonym lekami przeciwzakrzepowymi broszurę informacyjną o antykoagulantach i kartę ostrzegawczą antykoagulantu i zalecić im noszenie zawsze karty antykoagulacyjnej.

Inne zabiegi[4]

  • Rozważ farmakologiczne układowe leczenie trombolityczne u pacjentów z PE i niestabilnością hemodynamiczną. Nie oferuj farmakologicznego układowego leczenia trombolitycznego pacjentom z PE i stabilnością hemodynamiczną.
  • Zaoferuj tymczasowe filtry żyły głównej dolnej pacjentom z PE, którzy nie mogą mieć leczenia przeciwzakrzepowego, i usuń filtr żyły głównej dolnej, gdy pacjent kwalifikuje się do leczenia przeciwzakrzepowego.
  • Rozważ filtry dolnych żył głównych u pacjentów z nawrotowym PE pomimo odpowiedniego leczenia przeciwzakrzepowego tylko po rozważeniu alternatywnych metod leczenia, takich jak zwiększenie docelowego INR do 3-4 dla długotrwałej doustnej terapii przeciwzakrzepowej o wysokiej intensywności lub zmiana leczenia na LMWH.
  • Upewnij się, że istnieje strategia usuwania filtra dolnej żyły głównej przy najbliższej możliwej okazji.

Embolektomia chirurgiczna została przeprowadzona dla PE wysokiego ryzyka, a także dla wybranych pacjentów z PE o średnim lub wysokim ryzyku, szczególnie jeśli tromboliza jest przeciwwskazana lub nie powiodła się. Z powodzeniem wykonano również embolektomię chirurgiczną u pacjentów z skrzepliną prawego serca leżącą między przegrodą międzyprzedsionkową przez owalny otwór owalny[3].

Ciąża[3]

Wf jest główną przyczyną śmierci matki związanej z ciążą w krajach rozwiniętych. Ryzyko PE jest wyższe w okresie poporodowym, szczególnie po cesarskim cięciu. Ciąża nie zmienia cech klinicznych PE, ale ponieważ kobiety ciężarne często skarżą się na duszność, objaw ten należy interpretować z ostrożnością.

Zobacz osobny artykuł na temat żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży.

Powikłania i rokowanie

  • Nieleczona prognoza dla PE jest niska. Nawet po leczeniu u niektórych pacjentów rozwija się przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne, które jest spowodowane przez niedrożność tętnic płucnych z powodu PE. To powoduje nadmierny nacisk na serce, co może spowodować niewydolność serca[4].
  • W międzynarodowym rejestrze kooperacyjnych zatorowości płucnych śmiertelność całkowita z trzech miesięcy związana z ostrym PE wynosiła 17%. PE uznano za przyczynę śmierci u 45% pacjentów[2].
  • Ważnymi czynnikami prognostycznymi związanymi ze śmiercią z PE były wiek powyżej 70 lat, rak, zastoinowa niewydolność serca, POChP, skurczowe niedociśnienie tętnicze, tachypnoea i hipokineza prawej komory w badaniu echokardiograficznym[2].
  • Wskaźnik umieralności jest niższy u osób stabilnych hemodynamicznie i wyższych u osób, u których występuje zatrzymanie krążenia i oddechu[4].
  • U niektórych pacjentów z dusznością lub niewydolnością prawego serca występuje ciężkie nadciśnienie płucne spowodowane cichym nawracającym PE (przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne). Stan ten jest prawdopodobnie odrębną jednostką chorobową, różną od ostrej PE.

Zapobieganie

Patrz osobny artykuł „Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej”.

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, wysłaliśmy e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  • Wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Klatki Piersiowej dotyczące wstępnego leczenia zatorowości płucnej (PE); British Thoracic Society (czerwiec 2018)

  1. Robinson GV; Zatorowość płucna w praktyce szpitalnej. BMJ. 2006 Jan 21332 (7534): 156-60.

  2. Goldhaber SZ, Bounameaux H; Zatorowość płucna i zakrzepica żył głębokich. Lancet. 2012 maj 12379 (9828): 1835-46. Epub 2012 10 kwietnia.

  3. Wytyczne ESC 2014 dotyczące diagnozowania i leczenia ostrej zatorowości płucnej; European Heart Journal, doi: 10.1093 / eurheartj / ehu283

  4. Żylne choroby zakrzepowo-zatorowe: leczenie żylnych chorób zakrzepowo-zatorowych i rola badań nad zakrzepicą; Wytyczne kliniczne NICE (czerwiec 2012, zaktualizowany listopad 2015)

  5. Meyer G, Roy PM, Gilberg S, et al; Zatorowość płucna. BMJ. 2010 Apr 13340: c1421. doi: 10.1136 / bmj.c1421.

  6. Prasad UK, Berkin KE; Jak EKG może powodować dezorientację w zatorowości płucnej i jak może pomóc echokardiogram. Emerg Med J. 2006 Jan23 (1): e2.

  7. Riwaroksaban do leczenia zatorowości płucnej i zapobiegania nawracającej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej; Wytyczne dotyczące oceny technologii NICE, czerwiec 2013 r

Zakażenie moczu u dzieci

Leki i leczenie demencji