Syndrom Mendelsona
Awaryjnego Medycyna I-Uraz

Syndrom Mendelsona

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć jedną z naszych artykuły zdrowotne bardziej użyteczny.

Syndrom Mendelsona

  • Opis
  • Patofizjologia
  • Epidemiologia
  • Prezentacja
  • Diagnostyka różnicowa
  • Dochodzenia
  • Warunki lub okoliczności zwiększające ryzyko
  • Zarządzanie
  • Komplikacje
  • Rokowanie
  • Zapobieganie

Opis

W 1946 roku Curtis Lester Mendelson napisał artykuł zatytułowany „Aspiracja treści żołądkowej do płuc podczas znieczulenia położniczego” w American Journal of Obstetrics and Gynecology.[1]Odnalezienie 66 przypadków z 43 000 ciąż oznacza częstość około 1 na 660 ciąż.[2]Obecnie częstość występowania jest znacznie niższa, ale nadal stanowi najczęstszą przyczynę śmierci anestezjologicznej matki. Zapobieganie aspiracji pozostaje najważniejszym celem i wydaje się, że na całym świecie istnieje zgoda co do tego, że środki zapobiegawcze powinny być stosowane bardziej.[2, 3]

Patofizjologia[2]

Jeśli zasysany materiał jest wystarczająco kwaśny (pH niższe niż 2,5) i występuje wystarczająca objętość, mogą wystąpić objawy aspiracji. Chemiczne zapalenie płuc jest spowodowane przez miąższową reakcję zapalną, w której pośredniczą cytokiny.

Epidemiologia

Częstość występowania podawano między 1 a 3000 a 1 na 6000 anestetyków.[4]Chociaż częstość występowania spada ze względu na udoskonaloną praktykę anestezjologiczną, istnieją obawy, że epidemia otyłości może zwiększyć ryzyko (patrz „Warunki lub okoliczności zwiększające ryzyko” poniżej).[5]

Prezentacja

Pacjenci, u których rozwija się zespół Mendelsona, stają się bardzo chorzy 30-60 minut po aspiracji. Oznaki i objawy pojawiają się w trakcie lub bardzo krótko po znieczuleniu. Aspiracja lub niedomykalność mogą nie zostać zauważone przez anestezjologa. Mogły wystąpić trudności z intubacją. Jest prawdopodobne, że do wywołania zespołu niezbędna jest tylko niewielka ilość soku żołądkowego. Postuluje się, że może być wymagane zaledwie 25 ml kwaśnych soków żołądkowych.[2]

Wczesne znaki obejmują:

  • Sinica.
  • Częstoskurcz.
  • Masywny obrzęk płuc.
  • Skurcz oskrzeli, który występuje często (w przeciwieństwie do zatoru płynu owodniowego).
  • Niedociśnienie.
  • Hipowolemia z hemokoncentracją (przyczynia się do tego reaktywna transudacja płynu do płuc).

Później może rozwinąć się niewydolność serca i towarzyszyć temu może być:

  • Zwiększone ciśnienie w tętnicy płucnej.
  • Zmniejszona podatność statyczna płuc.
  • Spadający tlen tętniczy.
  • Kwasica metaboliczna, która jest ciężka (zwykle rozwija się później).
  • Infekcja (zazwyczaj nie jest to funkcja).
  • CXR pokazuje konsolidację w ciągu pierwszych dwóch dni. Cieniowanie przestrzeni powietrznej jest dwustronne, zazwyczaj równe, ale asymetryczne. Konsolidacja widoczna na zdjęciu rentgenowskim zwykle zaczyna ustępować trzeciego dnia.[6]

Diagnostyka różnicowa

  • Zator płynu owodniowego.
  • Zator płucny (patrz osobny artykuł Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w ciąży).
  • Inne przyczyny wstrząsu i zapaści krążeniowej obejmują:
    • Łożyska Abruptio.
    • Choroba serca.
    • Inne choroby płuc, w tym astma, odma opłucnowa.
    • Krwotok podpajęczynówkowy.
    • Hipertermia złośliwa - bardzo rzadko.

Dochodzenia

Mogą to być:

  • FBC.
  • Gazy krwi tętniczej.
  • Opracowanie mikrobiologiczne (w tym posiew krwi, kultura aspiratu i plwociny).
  • CXR.
  • USG do wysięku.
  • TK w klatce piersiowej we wszystkich przypadkach.

Inne procedury, które są stosowane lub mogą być brane pod uwagę to:

  • Bronchoskopia (chociaż często bardziej do celów terapeutycznych niż badawczych, ponieważ płynna aspiracja szybko się wydala).[7]
  • Aspiracja tchawicy do pobierania próbek.
  • Cewnikowanie tętnicy płucnej.
  • Mechaniczna wentylacja.

Warunki lub okoliczności zwiększające ryzyko

Każdy stan powodujący utratę przytomności przed znieczuleniem zwiększa ryzyko aspiracji. Ochrona dróg oddechowych jest niezbędna przy użyciu środków, takich jak umieszczenie pacjenta w pozycji powrotu do zdrowia. Probówki nosowo-żołądkowe zwiększają ryzyko aspiracji i zmniejszają skuteczność manewru Sellicka. Powinny być usunięte przed indukcją. Trudne intubacje zwiększają ryzyko aspiracji. Podsumowując, warunki zwiększające ryzyko aspiracji obejmują:

  • Refluks żołądkowo-przełykowy.
  • Każdy stan powodujący utratę przytomności przed znieczuleniem (np. Drgawki).
  • Intubacja dotchawicza.
  • Przewlekłe wymioty.
  • Probówki nosowo-żołądkowe.
  • Otyli pacjenci (trudne intubacje, zmniejszony ton przełyku, zmniejszone opróżnianie żołądka u osób z towarzyszącą cukrzycą ciążową).[5]

Palenie nie wydaje się być czynnikiem ryzyka.[8]

Zarządzanie[4, 7, 9]

  • Jeśli obserwowana jest niedomykalność związana ze znieczuleniem i wydaje się, że aspiracja wydaje się prawdopodobna, głowę należy obrócić w bok, a jamę ustną i gardłową odsysać. Łóżko pacjenta powinno być podniesione o 45 ° z podniesioną głową.
  • Należy podać 100% tlenu.
  • W celu ułatwienia dekompresji żołądka należy rozważyć sondę nosowo-żołądkową, aby zapobiec dalszej regurgitacji.
  • Bronchoskopia z płukaniem nie jest wykonywana rutynowo, ale można ją rozważyć, jeśli istnieją wyraźne radiograficzne dowody zapadnięcia się płata lub dużej niedodmy.
  • Okresowa wentylacja dodatnim ciśnieniem jest niezbędna, jeśli pacjent ma przeżyć, a przeniesienie do jednostki intensywnej terapii jest w tym celu obowiązkowe.
  • Środki pomocnicze. Pomocne mogą być różne inne środki, w tym:
    • Dobre zarządzanie płynami.
    • Leki: leki rozszerzające oskrzela, leki moczopędne, terapia niewydolności serca itp.
    • Fizjoterapia, w tym techniki promujące drenaż.
    • Leczenie innych powikłań, jeśli i kiedy się pojawią.
  • Antybiotyki nie są wskazane, chyba że rozwija się aspiracyjne zapalenie płuc, w którym to przypadku wybór powinien zależeć od identyfikacji organizmu.
  • Nie ma dowodów na poparcie stosowania sterydów.

Komplikacje

Wiele jest możliwych, ale obejmują one:

  • Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).
  • Bakteryjne zapalenie płuc.
  • Ropniak.
  • Przetoka oskrzelowo-opłucnowa.
  • Rozlane śródmiąższowe zwłóknienie płuc.[10]

Rokowanie

Śmiertelność może wynosić nawet 60%. Może prowadzić do ARDS i innych powikłań o wysokiej chorobowości i śmiertelności.[10]

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze mogą być stosowane podczas porodu (szczególnie u pacjentów z ryzykiem cięcia cesarskiego), przed cesarskim cięciem i po porodzie (na przykład ze znieczuleniem w przypadku łożyska zatrzymanego) i obejmują:

  • Unikanie znieczulenia ogólnego, w miarę możliwości, szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka - na przykład przez znieczulenie regionalne, znieczulenie zewnątrzoponowe itp.[5]
  • Alkalia doustne w czasie pracy w celu zmniejszenia pH zawartości żołądka. Różne leki i preparaty stosowano pojedynczo lub w połączeniu, w celu podniesienia pH powyżej 2,5 i zmniejszenia objętości zawartości żołądka poniżej 25 ml. Zakłada się, że zmniejszy to ryzyko aspiracji. Stosowane leki obejmują:
    • Trójkrzemian magnezu: był on często używany w przeszłości, ale wyrażano obawy dotyczące aspiracji cząstek leków zobojętniających kwasy i stosuje się go rzadziej.[11]
    • Cytrynian sodu: stosuje się go częściej podczas porodu i cięcia cesarskiego. Jest skuteczny w podnoszeniu pH żołądka, ale nie w zmniejszaniu objętości żołądka.[4, 11]
    • Inhibitory H2: przegląd Cochrane potwierdził zastosowanie inhibitorów H2, takich jak ranitydyna lub cymetydyna, i stwierdził, że są one bardziej skuteczne w połączeniu z lekami zobojętniającymi.[12]Ranitydyna podawana pozajelitowo ma początek godziny, jest równie skuteczna jak cymetydyna podawana tą samą drogą, ale trwa dłużej i powoduje mniej skutków ubocznych.[13]Metaanaliza wykazała, że ​​inhibitory H2 były bardziej skuteczne w zmniejszaniu objętości kwasu żołądkowego i pH w żołądku niż inhibitory pompy protonowej.[14]
    • Metoklopramid: jest tradycyjnie podawany dożylnie podczas znieczulenia cesarskiego, ale dowody na jego skuteczność w zmniejszaniu ryzyka aspiracji żołądkowej są słabe.[4]
  • Dobra technika znieczulenia, w tym:
    • Rapid Sequence Induction (RSI):[4]
      • Pacjent powinien być na przechylnym wózku z odsysaniem do ręki.
      • Tlen należy podawać przez trzy minuty, a następnie podać środek indukcyjny.
      • Nacisk cricoid (manewr Sellicka) powinien zostać wykonany. Celem jest ściśnięcie przełyku między chrząstką pierścieniową pierścienia chrzęstnego a szóstym trzonem kręgowym szyjki macicy, zapobiegając w ten sposób odpływowi treści żołądkowej. Siła powinna być wystarczająca do zamknięcia przełyku bez zniekształcenia dróg oddechowych.
      • Należy podać szybko działający środek zwiotczający mięśnie, sukcynylocholinę.
    • Identyfikacja pacjentów, którzy mogą być trudni do intubacji. Pacjentów można zidentyfikować według określonych cech - np. Krótkiej szyi, historii bezdechu sennego, wcześniejszej trudnej intubacji itp. Opracowano system oceny klinicznej.[15]
    • Zgodność i szkolenie w „nieudanej procedurze intubacji”.
    • Identyfikacja pacjentów zagrożonych aspiracją.[16]

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, wysłaliśmy e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  • Bhatia N, Bhagat H, Sen I; Presja cricoid: Gdzie stoimy? J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014 Jan30 (1): 3-6. doi: 10,4103 / 0970-9185.125683.

  1. Mendelson CL; Aspiracja treści żołądkowej do płuc podczas znieczulenia położniczego. Amer. I. Obstet. Gynecol. 52: 191-205, 1946.

  2. D M Levy; Przedoperacyjny post - 60 lat od Mendelsona, kształcenie ustawiczne w zakresie znieczulenia, opieki krytycznej i bólu, 2006

  3. Tourtier JP, Compain M, Petitjeans F, et al; Profilaktyka aspiracji kwasu u położnictwa we Francji: badanie porównawcze z 1998 r. A 1988 r. Praktyka francuska. Eur J Anaesthesiol. 2004 Feb21 (2): 89-94.

  4. Król W; Aspiracja płucna treści żołądkowej, 2010.

  5. Shah N i in; Leczenie anestezjologiczne otyłych dzieci, BJMP 2008: 1 (1) 15-23.

  6. Khan AN, Al-Jahdali H, Al-Ghanem S, et al; Czytanie radiogramów klatki piersiowej u osób w stanie krytycznym (część II): Radiografia patologii płuc częstych u pacjenta OIOM. Ann Thorac Med. 2009 Jul4 (3): 149-57. doi: 10,4103 / 1817-1737.53349.

  7. Raghavendran K, Nemzek J, Napolitano LM i in; Uszkodzenie płuc wywołane aspiracją. Crit Care Med. 2011 Apr39 (4): 818-26. doi: 10.1097 / CCM.0b013e31820a856b.

  8. Thiagarajan N; Smoking and Anesthesia, 2011.

  9. Fleischer L; Evidence-Based Practice of Anesthesiology, 2009.

  10. Yunen J; 5-minutowa konsultacja ICU, 2011.

  11. Hall B i in; Anesthesia: A Comprehensive Review, 2014.

  12. Paranjothy S, Griffiths JD, Broughton HK, i in; Interwencje w cesarskim cięciu w celu zmniejszenia ryzyka zachłystowego zapalenia płuc. Cochrane Database Syst Rev. 2014 luty 52: CD004943. doi: 10.1002 / 14651858.CD004943.pub4.

  13. Barash P i in; Clinical Anesthesia, 2009.

  14. Clark K, Lam LT, Gibson S, et al; Wpływ ranitydyny na inhibitory pompy protonowej na wydzielanie żołądkowe: metaanaliza randomizowanych badań kontrolnych. Znieczulenie. 2009 Jun64 (6): 652-7. doi: 10.1111 / j.1365-2044.2008.05861.x.

  15. De Jong A, Molinari N, Terzi N, i in; Wczesna identyfikacja pacjentów zagrożonych trudną intubacją na oddziale intensywnej terapii: opracowanie i walidacja wyniku MACOCHA w wieloośrodkowym badaniu kohortowym. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Apr 15187 (8): 832-9. doi: 10.1164 / rccm.201210-1851OC.

  16. Lundstrom LH; Wykrywanie czynników ryzyka trudnej intubacji tchawicy. Dan Med J. 2012 Apr59 (4): B4431.

Nebiwolol - beta-bloker Nebilet

E. Coli VTEC O157