Złamania kostek

Złamania kostek

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć Uraz kostki (skręcona lub złamana kostka) artykuł bardziej przydatny lub jeden z naszych innych artykuły zdrowotne.

Złamania kostek

  • Anatomia stawu skokowego
  • Prezentacja
  • Ocena złamania kostki
  • Klasyfikacja złamań stawu skokowego
  • Zarządzanie
  • Komplikacje
  • Rehabilitacja

Złamanie stawu skokowego jest przerwaniem jednej lub więcej kości stawu skokowego - piszczeli, strzałkowej i kości skokowej. W złamaniach stawu skokowego biorą udział dwa stawy:

  • Staw skokowy - gdzie spotykają się piszczel, strzałka i kość skokowa.
  • Syndesmoza staw - staw między piszczelem a strzałką.

Kostka jest złożonym stawem zdolnym do szerokiego zakresu ruchów: zginania, rozciągania, odwracania i wywracania, a także kombinacji tych ruchów. Pozwala to na poruszanie się i równowagę zarówno na poziomie, jak i nierównym terenie. Kostka ma pełny ciężar ciała i podlega znacznej sile, szczególnie podczas biegania i skakania.

Wiele urazów stawu skokowego jest zarządzanych zachowawczo. Jednak oczywista deformacja kliniczna (tj. Zwichnięcie) lub urazy z uszkodzeniem stopy w układzie nerwowo-naczyniowym są nagłą sytuacją ortopedyczną, która wymaga natychmiastowej redukcji (patrz sekcja „Zarządzanie” poniżej).

Zobacz osobny artykuł na temat Obrażeń kostek w celu oceny złamań i skręceń stawu skokowego (szczegóły dotyczące historii, badania, badania i diagnostyki różnicowej urazów stawu skokowego oraz postępowania w zwichnięciach i napięciach stawu skokowego).

Anatomia stawu skokowego

Dwa przeguby umożliwiają ruch kostki:

  • Prawdziwy staw skokowy (staw piszczelowy) - artykulacja między dolnym końcem piszczeli, kostką i ciałem kości skokowej. Ten staw umożliwia zgięcie grzbietowe i zgięcie podeszwowe kostki.
  • Staw podskokowy - artykulacja między kością skokową a kością piętową. To połączenie pozwala na odwrócenie i odwrócenie kostki.

Dalsza piszczel ma wydatną kostkę przyśrodkową i mniej wybrzuszoną tylną kostkę. Dystalna strzałka jest znana jako kostka boczna. Kapsuła stawowa i otaczające więzadła stabilizują kostkę. Dystalna strzałka jest połączona z dystalną piszczelą przez przednie i tylne dolne więzadła piszczelowo-włókniste, dolne więzadło poprzeczne i więzadło syndesmozy. Przednie i tylne więzadła kości skokowej łączą strzałkę z kością skokową. Kość skokowa jest połączona z kości piętowej więzadłem kości piętowo-strzałkowej. Więzadło naramienne łączy kostkę przyśrodkową z kości skokowej, kości piętowej i trzeszczkowej.

Prezentacja[1]

Ciężkie skręcenia i złamania mogą występować w podobny sposób. Typowe objawy to:

  • Natychmiastowy, silny ból, który może rozciągać się od stopy do kolana.
  • Obrzęk, zlokalizowany lub wzdłuż nogi.
  • Siniaki.
  • Czułość.
  • Niemożność zważenia niedźwiedzia, chociaż pacjenci czasami chodzą po złamaniach stawu skokowego.
  • Deformacja stawu.

Ocena złamania kostki[2]

Historia i badanie urazów stawu skokowego zostały szczegółowo omówione w osobnym artykule dotyczącym kontuzji kostki. Jednak niektóre kluczowe punkty dla podejrzewanych złamań stawu skokowego są szczegółowo opisane poniżej.

Zasady opieki nad złamaniami stawu skokowego

Oceniając złamania kostki, rozważ:

  • Jaki był mechanizm urazu (inwersja, wywrócenie, zgięcie podeszwowe, zgięcie grzbietowe)? Może to pomóc w określeniu charakteru i ciężkości obrażeń.
  • Co się stało potem? Czy pacjent był w stanie natychmiast znieść ciężar? Czy potrzebowali pomocy, żeby chodzić? Jeśli to była kontuzja sportowa, czy byli w stanie kontynuować?
  • Czy kostka puchła? Czy obrzęk był natychmiastowy? (Natychmiastowy obrzęk jest spowodowany krwawieniem.)
  • Czy są związane urazy (więzadłowe, otoczkowe, naczyniowe)?
  • Czy w przeszłości występowała osteoporoza lub czynniki ryzyka osteoporozy?
  • Czy kostka wymaga unieruchomienia?
  • Czy potrzebne jest specjalistyczne skierowanie ortopedyczne?

Badanie

W podobny sposób mogą wystąpić złamania kostki i skręcenia stawu skokowego. Cechy, które mogą sugerować złamanie, obejmują oczywistą deformację, obrzęk, zasinienie, niezdolność do udźwignięcia niedźwiedzia i tkliwość kości.

Pacjent powinien również zostać poddany ocenie i zbadany pod kątem współistniejących urazów.

  • Kontrola:
    • Czy pacjent wszedł? Jeśli tak, to ile dyskomfortu i niepełnosprawności?
    • Spójrz na kostkę. Czy jest oczywista deformacja?
    • Czy jest obrzęk lub zasinienie? Czy wygląda na zgodny z mechanizmem urazu?
    • Czy występuje wysięk? Może to być pełnia po obu stronach ścięgna Achillesa.
    • Czy są jakieś otwarte rany?
  • Palpacja:
    • Palpacja na trzęsienie i tkliwość, zwłaszcza nad obszarami złośliwymi, nad przednim więzadłem piszczelowo-włóknistym, cała długość kości strzałkowej i podstawy piątej kości śródstopia. Czy ciśnienie piętowe wywołuje ból?
  • Zbadaj uszkodzenie nerwowo-naczyniowe:
    • Ocena stanu nerwowo-naczyniowego polega na odczuwaniu przez powierzchnie grzbietowe i podeszwowe stopy, pomiar napełniania naczyń włosowatych we wszystkich cyfrach i omacywanie dalszych tętnic (tętnica grzbietowa nie występuje u 2-3% populacji). Kompromis naczyniowy jest pilnym problemem w zwichnięciach i zwichnięciach. Porażenie nerwu suralnego i nerwu strzałkowego jest rzadkim powikłaniem ciężkich zwichnięć.
  • Ruch / moc:
    • Nie można ich przetestować w większości przypadków, ponieważ staw może być obrzęknięty, bolesny, złamany lub zwichnięty.
  • Zbadaj współistniejące urazy:
    • Zwróć szczególną uwagę na kolano i stopę po tej samej stronie.
    • Sprawdź, czy tkliwość proksymalna nie jest krucha (złamanie).
  • Konkretne testy funkcji ścięgien są wymienione w osobnym artykule dotyczącym urazów kostki.
  • Badanie nieuszkodzonej kostki może wskazywać na normalny zakres ruchu i siły.

Dochodzenia[3, 4]

Nie każdy z urazem kostki musi mieć zdjęcie rentgenowskie. Klinicznie może być bardzo trudno odróżnić złamanie od ciężkiego zwichnięcia bez zdjęcia rentgenowskiego, chyba że istnieje wyraźne zniekształcenie lub niestabilność. Zasady kostek Ottawa zostały wprowadzone w 1992 r. Jako wytyczne, dzięki którym można zmniejszyć koszty i skrócić czas oczekiwania, wykluczając poważne złamania stawu skokowego i śródstopia u nieatletycznej dorosłej populacji. W oryginalnych przepisach zalecano radiografię stawu skokowego dla pacjentów, którzy:

  • Masz 55 lat lub więcej.
  • Nie byliśmy w stanie znieść wagi przez cztery kroki, zarówno natychmiast, jak iw momencie oceny.
  • Doświadczona tkliwość kości na tylnej krawędzi (6 cm) lub dolna końcówka kostki bocznej.
  • Miał tkliwość kości na tylnej krawędzi lub dolnym końcu kostki przyśrodkowej.

Zalecono wykonanie radiografii śródstopia

  • Pacjenci z tkliwością kości u podstawy piątej kości śródstopia, prostopadłościanu lub trzeszczki.

Pierwotne kryteria wykluczenia dla korzystania z Ottawa Ankle Rules były

  • Przewlekła kontuzja (ponad 10 dni).
  • Ciąża.
  • Obecność pojedynczych uszkodzeń skóry.
  • Pacjenci poniżej 18 lat.

Analiza zebranych danych z badań dotyczących ich skuteczności sugeruje czułość 98%, swoistość nieco poniżej 40% i współczynnik wiarygodności ujemnej poniżej 0,1%. (Ujemne współczynniki wiarygodności bliskie 0 zwiększają prawdopodobieństwo, że warunek będzie naprawdę nieobecny przy negatywnym teście.)

Reguła Buffalo jest modyfikacją Ottawa Ankle Rules, mającą na celu zwiększenie dokładności diagnostycznej Ottawa Ankle Rules, z kryterium punktowej czułości skierowanym na grzbiet lub środkową część kostki (dystalne 6 cm kości strzałkowej i piszczelowej) , zmniejszając prawdopodobieństwo omacywania uszkodzonych struktur więzadła. W przypadku złamania stawu skokowego u młodszej, ocenianej populacji sportowców, wrażliwość na regułę Buffalo w przypadku bólu w obrębie pęcherzyków wynosi 100% (to znaczy, wszyscy pacjenci z bólem pęcherzykowym mieli złamanie), a swoistość w przypadku bólu w pęcherzu wynosi 59%.

Ocena Ottawa Ankle Rules sugeruje, że są one ważne u dzieci i są w powszechnym użyciu klinicznym, ponieważ znacznie zmniejszają koszty i niepotrzebną ekspozycję na promieniowanie rentgenowskie.[5]

Obrazowanie

  • Jeśli wykonywane jest zdjęcie rentgenowskie, można wykonać widoki przednio-tylne (AP), boczne i wpuszczane (ukośne). W widoku wpuszczanym stopa jest obracana wewnętrznie o około 15 °. Umożliwia to lepszy widok na kostkę.
  • Jeśli na zdjęciu rentgenowskim pojawi się jeden uraz, zawsze szukaj sekundy.
  • Skanowanie CT i MRI jest czasami potrzebne do diagnozowania złamań i oceny uszkodzeń więzadeł lub stawów.
  • Skany CT lub MRI są czasami potrzebne do:
    • Identyfikacja subtelnych złamań (np. Złamań kości skokowej), które mogą być trudne do zauważenia na zwykłym zdjęciu rentgenowskim.
    • Ocena uszkodzeń więzadeł lub stawów.

Klasyfikacja złamań stawu skokowego[6]

Istnieją różne sposoby klasyfikowania złamań stawu skokowego.

Klasyfikacja Danisa-Webera
Ta klasyfikacja jest prosta i prawdopodobnie najbardziej przydatna w podstawowej opiece zdrowotnej (patrz poniżej). Opiera się na złamaniu strzałkowym w odniesieniu do syndesmozy na radiografii (dotyczy to syndesmozy między piszczelem a strzałką):

  • Typ A: złamanie strzałkowe poniżej syndesmozy, która jest nienaruszona.
  • Typ B: złamanie strzałkowe na poziomie syndesmozy.
  • Typ C: złamanie strzałkowe powyżej syndesmozy, wskazujące na zerwanie syndesmozy.

Prosta klasyfikacja oparta na zaangażowanym malleoli
Można to wykorzystać, ponieważ ma to wpływ na stabilność połączenia i dalsze opcje zarządzania:

  • Złamanie monomalolarne.
  • Złamanie bimalleolarne:
    • Czasami pęka więzadło naramienne zamiast złamania przyśrodkowej kostki; jest to równoważne złamaniu bimalleolarnemu i jest traktowane podobnie.
  • Złamanie trimalleolarne (trzecią kostką jest „tylna kostka”, czyli tylna część dalszej kości piszczelowej).

System Lauge-Hansen
System ten jest również powszechnie stosowany: klasyfikuje typy złamań zgodnie z mechanizmem obrażeń, ponieważ odnosi się do pozycji stopy (najczęstszym typem jest rotacja supinacja-zewnętrzna).

Niektóre tytułowe złamania kostki i związane z nimi złamania

  • Złamanie Potta: jest to termin mniej używany teraz. Luźno odnosi się do złamań i zwichnięć zwichniętych dalszej kości piszczelowej i strzałkowej (złamania bimalleolarne), obejmujących co najmniej dwa elementy pierścienia stawu skokowego. Te złamania są niestabilne i wymagają pilnego leczenia.
  • Pęknięcie pilonu: złamanie dystalnej przynasady kości piszczelowej, a także przerwanie kopuły talara. Kość skokowa jest „wbijana” w piszczel, co może się zdarzyć w przypadku upadku z wysokości lub stopy opartej o podłogę samochodu w kolizji. Złamanie może być otwarte. Mogą wystąpić związane z tym urazy - np. Złamania kompresyjne kręgosłupa lub obrażenia miednicy.
  • Złamanie snowboardera: jest to pęknięcie bocznego procesu kości skokowej wytwarzanego przez zgięcie grzbietowe i odwrócenie kostki. Pacjent skarży się na boczny ból kostki. Złamanie może nie być widoczne na zdjęciu rentgenowskim i może wymagać tomografii komputerowej w celu postawienia diagnozy. Mają wysoki wskaźnik podejrzenia tego złamania u snowboardzistów, którzy skarżą się na boczny ból kostki.
  • Maisonneuve złamanie: może to być związane ze złamaniem kostki i jest spiralnym złamaniem bliższej trzeciej części strzałkowej z rozdarciem dystalnej syndesmozy piszczelowo-strzałkowej i błony międzykostnej. Istnieje związane złamanie kostki przyśrodkowej lub pęknięcie głębokiego więzadła naramiennego. Ten rodzaj obrażeń może być trudny do wykrycia.
  • Złamanie Jonesa może być również związane ze złamaniem kostki i powinno być wykluczone przez omacywanie stopy. Jest to złamanie części meta-trzonowej piątej kości śródstopia - jest to bliższy koniec, w pobliżu środkowej części stopy.

Zarządzanie[6]

Początkowe zarządzanie

  • Podobnie jak w przypadku każdego pacjenta po urazie, przeprowadź badanie podstawowe zgodnie z zasadami „ABCDE” opieki nad urazami.
  • Ocenić klinicznie oczywistą deformację i stan układu nerwowego:
    • Jeśli występuje uszkodzenie układu nerwowo-naczyniowego lub zwichnięcie (oczywista deformacja) stawu, złamanie należy natychmiast zmniejszyć - przed prześwietleniem - pod znieczuleniem lub sedacją.
    • Przemieszczone złamania należy zmniejszyć jak najszybciej po wstępnej ocenie - zmniejsza to ból / obrzęk i może zapobiegać martwicy skóry.
    • Ocena stanu nerwowo-naczyniowego polega na testowaniu czucia na powierzchni grzbietowej i podeszwowej stopy, mierzeniu napełniania naczyń włosowatych we wszystkich cyfrach i omacywaniu dystalnych pulsów (chociaż tętnica grzbietowa jest nieobecna u 2-3% populacji).
  • Otwarte złamania należy przykryć wilgotnym, sterylnym opatrunkiem zabezpieczonym luźno owiniętą suchą jałową gazą. Sprawdź szczepienie przeciw tężcowi; rozważyć profilaktykę antybiotykową.
  • W razie potrzeby zapewnić analgezję.
  • Pełna historia, badania i zdjęcia rentgenowskie (patrz osobny artykuł dotyczący urazów kostki).
  • Po zmniejszeniu ustabilizuj złamanie w dobrze dopasowanym rzucie pleców.
  • Podnieś kończynę.
  • Dokonaj ponownej oceny stanu układu nerwowego, aby upewnić się, że nie nastąpił żaden kompromis podczas redukcji.
  • Ułóż promieniowanie rentgenowskie po redukcji, aby potwierdzić odpowiednią redukcję złamań.

Dalsze zarządzanie[7]

Leczenie zależy od stabilności stawu skokowego. Niektóre wzory złamań są uważane za stabilne i mogą być zarządzane jako skręcenia stawu skokowego. Wszystkie inne typy złamań mogą być oferowane w ramach leczenia zachowawczego lub chirurgicznego, w zależności od indywidualnych okoliczności. Operacja zwykle polega na otwartej redukcji i wewnętrznej stabilizacji, po której następuje odlewanie lub szynowanie.

Niestabilne złamania stawu skokowego obejmują:

  • Zwichnięcie złamania.
  • Złamania bimalleolarne lub trimalleolarne.
  • Jakiekolwiek boczne złamanie złośliwe z istotnym przesunięciem talara.

Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze (w gipsie) można rozważyć w przypadku:

  • Nie przemieszczone złamania lub anatomicznie zredukowane złamania - chociaż wyniki czynnościowe mogą być lepsze, jeśli są leczone operacyjnie.
  • Pacjenci z poważnymi chorobami współistniejącymi, którzy nie nadają się do operacji.

Leczenie zachowawcze obejmuje:

  • Dobrze odlewany odlew przez 4-6 tygodni - po tym można wznowić przenoszenie ciężaru.
  • Utrzymuje się seryjne radiogramy, aby zapewnić zmniejszenie, zgodność stawów i gojenie (zazwyczaj powtarzaj zdjęcia rentgenowskie natychmiast po zmniejszeniu, po 48 godzinach, po siedmiu dniach, a następnie w odstępach dwutygodniowych).
  • Rozważ leczenie operacyjne, jeśli złamanie nie zagoi się lub nie ulegnie przemieszczeniu.
  • Niektóre stabilne złamania mogą być skuteczniej leczone w funkcjonalnym ortezie niż gips i nie potrzebują dalszych promieni rentgenowskich.[8]

Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne polegające na otwartej redukcji i wewnętrznej stabilizacji jest odpowiednie dla:

  • Przesunięte niestabilne złamania.
  • Subluksacja Talara.
  • Wspólna niezgodność.
  • Złamania bimalleolarne lub trimalleolarne -> 25-30% zaangażowania plafonu lub> 2 mm zejścia.
  • Zakłócenia syndykalne:
    • Złamania C Webera; niektóre pęknięcia Webera B.
    • Czysta przestrzeń kości piszczelowej ≥ 6 mm na radiografii przednio-tylnej.

Wybór między leczeniem zachowawczym a operacyjnym zależy od indywidualnych okoliczności. Dowody, które dają najlepsze wyniki długoterminowe, są mieszane i czasami sprzeczne, chociaż w przeglądzie z 2012 r. Stwierdzono, że ogólnie niestabilne złamania radzą sobie lepiej z leczeniem chirurgicznym, decyzja opiera się na stopniu dystalnego zwichnięcia strzałowego i typie złamania.[7, 9]

Czynniki wpływające na pacjenta będą również wpływać na decyzję, w tym sprawność operacyjną i stan kości. Opóźnione gojenie się ran i zła jakość kości mogą utrudniać powrót do zdrowia po otwartej redukcji u pacjentów w podeszłym wieku.[10]

Komplikacje[11]

Wczesne komplikacje

  • Uszkodzenie tkanki miękkiej. Tylko tkanka podskórna chroni malleoli. Znaczące powikłania ran mogą zatem poprzedzać jakąkolwiek interwencję, szczególnie w przypadku przemieszczenia złamań.
  • Infekcja. Szczególne czynniki ryzyka głębokiej infekcji obejmują:
    • Zwiększony wiek.
    • Cukrzyca: nieudane leczenie infekcji u pacjentów z cukrzycą, u których złamanie kostki może prowadzić do utraty kończyny. Okołooperacyjna kontrola glikemii jest bardzo ważna. Istniejąca wcześniej neuropatia obwodowa i brak impulsów pedałowych są predyktorami gorszych wyników.
    • Palenie.
    • Otwarte pęknięcie.
    • Złamana koperta z miękkiej tkanki.
    • Uzależnienie od alkoholu.
  • Zakażenie w zamkniętych obrażeniach stawu skokowego może być groźne dla kończyn.
  • Pęcherze złamania: uważa się, że powstają one w wyniku urazu rozszczepienia i połączenia dermano-naskórkowego. Obszary anatomiczne o ściśle przylegającej skórze i niewielkim pokryciu mięśni są na to podatne. istnieją dwa typy; pęcherze krwotoczne i pęcherze nie krwotoczne. Pierwsze są poważniejszymi obrażeniami. dyskutuje się, czy lepiej jest pozwolić pęcherzom rozwiązać się przed interwencją chirurgiczną, czy też wykoleić się i zastosować krem ​​antybiotykowy do czasu ponownego nabłonka.
  • Zespół przedziałowy.
  • Upośledzenie naczyń i niedokrwienie stóp.
  • Słabe gojenie ran.
  • Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna (wtórna do unieruchomienia). Ryzyko jest znaczące, jeśli noga jest unieruchomiona bez profilaktyki. Ryzyko jest zwiększone przez wysoki wskaźnik masy ciała, ciążę, pigułki antykoncepcyjne, wiek, aktywny nowotwór i potrzebę stosowania gipsu powyżej kolana. Zaleca się zindywidualizowaną ocenę ryzyka przy rozważaniu profilaktyki.

Późniejsze komplikacje

  • Brak zrostu i zrostu.
  • Awaria konstrukcji metalowych.
  • Słabe gojenie ran.[10]
  • Choroba zwyrodnieniowa stawów (zwłaszcza złamania kości skokowej).
  • Utrata funkcji: Zmniejszony ruch w kostce (złamania kości piętowej mogą osłabić odwrócenie i odwrócenie).
  • Złamania kostki obejmujące płytkę wzrostu u dzieci mogą prowadzić do deformacji i zaburzeń wzrostu.
  • Uporczywy ból.
  • Atropia miesni.
  • Zwyrodnienie chrząstki.
  • Sztywność stawów i obrzęk.
  • Deficyt czuciowy, zespół tunelu stępu.
  • Złożony regionalny zespół bólu typu I.
  • Artropatia Charcota (zwykle związana z opóźnieniem rozpoznania i nieodpowiednim unieruchomieniem).

Rehabilitacja[11]

Ból, sztywność, osłabienie i obrzęk to wszystkie bariery, które można pokonać w celu udanej rehabilitacji. Dowody są rzadkie w odniesieniu do rehabilitacji po zachowawczym zarządzaniu. Istnieje więcej dowodów na interwencje po operacji.

  • Połączenie wczesnej mobilizacji, wczesnego rozpoczęcia obciążania i użycia wymiennego urządzenia unieruchamiającego, w połączeniu z ćwiczeniami, ma pozytywny wpływ na zakres ruchu kostki.
  • Ważne jest, aby wziąć pod uwagę czynniki pacjenta, w szczególności ich zdolność do korzystania z tymczasowego urządzenia unieruchamiającego i ich zgodność z schematami ćwiczeń.
  • Urządzenia unieruchamiające mogą pomóc zmniejszyć ból i zachęcić do udziału w zajęciach, ale mogą również predysponować do powikłań w miejscu zabiegu. Niezbędna jest zindywidualizowana analiza ryzyka i korzyści.
  • W randomizowanym, kontrolowanym badaniu z 2015 r. Porównano nadzorowany program ćwiczeń z indywidualnie dopasowanymi poradami dotyczącymi samodzielnego postępowania (zalecanego, monitorowanego i postępującego), oba dostarczane przez fizjoterapeutę; okazało się, że są równie skuteczne.[12]

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, właśnie wysłaliśmy wiadomość e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  • O'Keeffe D, Nicholson DA, Driscoll PA, i in; ABC radiologii awaryjnej. Kostka. BMJ. 1994 Jan 29308 (6924): 331-6.

  • Menu stawu skokowego; Podręcznik ortopedii Wheelessa

  • Pediatryczne złamania stawu skokowego, Wheeless 'Textbook of Orthopaedics

  • Shariff SS, Nathwani DK; Klasyfikacja Lauge-Hansen - przegląd literatury. Zranienie. 37 września 2006 (9): 888-90. Epub 8 sierpnia 2006 r.

  1. Slimmon D, Brukner P; Sportowe urazy kostki - ocena i zarządzanie. Aust Fam Lekarz. 2010 Jan-Feb39 (1-2): 18-22.

  2. Lynch SA; Ocena rannej kostki u sportowca. J Athl Train. 2002 Dec37 (4): 406-412.

  3. Ottawa Ankle Rules; Ottawa Hospital, Kanada, dostęp do lutego 2016 r

  4. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, et al; Badanie mające na celu opracowanie reguł decyzji klinicznych dotyczących stosowania radiografii w ostrych urazach stawu skokowego. Ann Emerg Med. 1992 Apr21 (4): 384-90.

  5. Bulloch B, Neto G, Plint A, i in; Walidacja zasady Ottawa Knee Rule u dzieci: badanie wieloośrodkowe. Ann Emerg Med. 2003 Jul42 (1): 48-55.

  6. Mordecai S, Al-Hadithy N; Zarządzanie złamaniami stawu skokowego. BMJ. 2011 październik 28343: d5204. doi: 10.1136 / bmj.d5204.

  7. Donken CC, Al-Khateeb H, Verhofstad MH, i in; Interwencje chirurgiczne a konserwatywne w leczeniu złamań stawu skokowego u dorosłych. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 158: CD008470. doi: 10.1002 / 14651858.CD008470.pub2.

  8. Jain N, Symes T, Doorgakant A, et al; Audyt kliniczny zarządzania stabilnymi złamaniami stawu skokowego. Ann R Coll Surg Engl. 2008 wrzesień 90 (6): 483-7.

  9. Van Schie-Van der Weert EM, Van Lieshout EM, De Vries MR, et al; Determinanty wyniku w operacyjnie i nieoperacyjnie leczonych złamaniach stawu skokowego Weber-B. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 luty132 (2): 257-63. doi: 10.1007 / s00402-011-1397-z. Epub 2011 30 września.

  10. Srinivasan CM, Moran CG; Wewnętrzne utrwalenie złamań stawu skokowego u osób w podeszłym wieku. Zranienie. 2001 Sep32 (7): 559-63.

  11. Mehta SS, Rees K, Cutler L, et al; Zrozumienie ryzyka i powikłań w leczeniu złamań stawu skokowego. Indian J Orthop. 2014 Sep48 (5): 445-52. doi: 10.4103 / 0019-5413.139829.

  12. Moseley AM, Beckenkamp PR, Haas M i in; Rehabilitacja po unieruchomieniu na złamanie kostki: DOKŁADNA randomizowana próba kliniczna. JAMA. 2015 Oct 6314 (13): 1376-85. doi: 10.1001 / jama.2015.12180.

Nebiwolol - beta-bloker Nebilet

E. Coli VTEC O157