Zespół Stevensa-Johnsona
Dermatologia

Zespół Stevensa-Johnsona

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć Alergia na leki artykuł bardziej przydatny lub jeden z naszych innych artykuły zdrowotne.

Zespół Stevensa-Johnsona

  • Klasyfikacja
  • Epidemiologia
  • Etiologia
  • Prezentacja
  • Diagnostyka różnicowa
  • Dochodzenia
  • Zarządzanie
  • Komplikacje
  • Rokowanie i następstwa
  • Zapobieganie

Zespół Stevensa-Johnsona (SJS) jest zaburzeniem nadwrażliwości zależnym od kompleksu immunologicznego. Obejmuje on od łagodnych zmian skórnych i błon śluzowych po ciężką, czasem śmiertelną chorobę układową: toksyczną martwicę naskórka (TEN). SJS, nakładanie się SJS / TEN i TEN tworzą spektrum ciężkich działań niepożądanych skórnych (SCAR), które można różnicować ze względu na stopień skóry i zajęcie błon śluzowych. Są one głównie, ale nie zawsze, powodowane przez narkotyki. Rumień wielopostaciowy (EM) był wcześniej uważany za łagodniejszą postać SJS bez zajęcia błon śluzowych; jednak klasyfikacja kliniczna zdefiniowana przez Bastuji-Garina w 1993 r. oddziela EM jako klinicznie i etiologicznie odmienne zaburzenie i została zaakceptowana przez konsensus.[1] Rumień wielopostaciowy jest zwykle łagodny (EM minor), z kilkoma plamkami, które szybko się rozwiązują. Znacznie rzadziej spotykany, ale znacznie cięższy typ (EM major) może zagrażać życiu z zajęciem błon śluzowych w jamie ustnej, okolicy narządów płciowych i spojówce.

Klasyfikacja

Klasyfikacja opiera się na odsetku oderwanej powierzchni ciała.[2]

EM major
SJS

SJS / TEN nakładają się

DZIESIĘĆ z plamami

DZIESIĘĆ
bez
kropki

Rodzaj zmiany

Typowe cele

Nietypowy
cele

Podniesiony

Mieszkanie

Macules

Rumieniowaty

Purpurowy

Dystrybucja zmian chorobowych Zlokalizowane
Rozpowszechniony
Zakres odwarstwienia naskórka <10%<10%10-30%>30%> 10% arkuszy odwarstwienia naskórka

Epidemiologia

W ciągu 20 lat klasyfikacja Bastuj z powodzeniem została przeprowadzona w kilku dużych badaniach epidemiologicznych (w tym RegiSCAR), które dostarczyły wiarygodnych informacji na temat występowania SJS i TEN.[1]

  • Częstość występowania szacuje się na 2-3 przypadki / milion ludności / rok w Europie.[3]
  • Jest to znacznie bardziej powszechne u osób z HIV. (Szacowany 1-2 / 1000 w Kanadzie).[4]
  • Występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn.[3]
  • Większość pacjentów ma 10-30 lat, ale przypadki zgłaszano u dzieci w wieku 3 miesięcy.

Czynniki ryzyka

Rzadkość choroby utrudnia wyraźne ustalenie konkretnych czynników ryzyka wśród heterogenicznych populacji; jednak stwierdzono, że obecność poszczególnych alleli HLA jest związana z SJS / TEN między poszczególnymi grupami - na przykład:

  • Stwierdzono, że HLA B1502 i HLA B1508 wśród Chińczyków Han są związane z SJS / TEN odpowiednio w reakcji na karbamazepinę i allopurynol.
  • Abakawir HLAb 5701 jest związany z SJS / TEN wśród osób żyjących z HIV.

Badanie przesiewowe tych genów wśród określonych populacji, przed rozpoczęciem leczenia, może pomóc w zapobieganiu występowaniu choroby wśród tych grup.[5]

Etiologia[1, 6]

Około 75% SJS / TEN jest spowodowane przez leki, a 25% przez infekcje i „inne” przyczyny.

Leki najczęściej kojarzone z SJS i TEN[7, 8]

  • Allopurinol
  • Karbamazepina
  • Sulfonamidy:
    • Trimetoprim-sulfametoksazol.
    • Sulfadiazyna.
    • Sulfasalazyna.
  • Środki przeciwwirusowe:
    • Newirapina.
    • Abacavir.
  • Leki przeciwdrgawkowe:
    • Fenobarbital.
    • Fenytoina.
    • Kwas walproinowy.
    • Lamotrygina.
  • Inni:
    • Imidazolowe środki przeciwgrzybicze.
    • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (typ oksamowy, taki jak meloksykam).
    • Salicylany.
    • Sertralina.
    • Bupropion (rzadko).

Infekcja

  • Wirusowe: obejmuje wirus opryszczki pospolitej, wirus Epsteina-Barra, enterowirusy, HIV, wirus Coxsackie, grypa, zapalenie wątroby, świnka, limfogranuloma venereum, rickettsia i variola.
  • Bakteryjne: obejmuje paciorkowce beta-hemolizujące grupy A, błonicę, brucelozę, prątki, Mycoplasma pneumoniae, tularemia i dur brzuszny.
  • Grzybica: obejmuje kokcydioidomikozę, grzybicę skóry i histoplazmozę.
  • Pierwotniak: malaria i rzęsistkowica.

Immunizacja

Związane z immunizacją - np. Odra, wirusowe zapalenie wątroby typu B.

Prezentacja[9, 10]

Zobacz zdjęcia dostępne w sekcji „Dalsze czytanie” poniżej.

Objawy

  • Często zaczyna się od nieswoistego zakażenia górnych dróg oddechowych, które może być związane z gorączką, bólem gardła, dreszczami, bólem głowy, bólem stawów, wymiotami i biegunką oraz złym samopoczuciem.
  • Zmiany skórno-skórne rozwijają się nagle, a skupiska ognisk trwają od 2-4 tygodni. Zmiany zwykle nie są świądowe.
  • Usta: ciężkie owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej.
  • Zajęcie układu oddechowego może powodować kaszel z gęstej ropnej plwociny.
  • Pacjenci z zajęciem układu moczowo-płciowego mogą narzekać na dyzurię lub niezdolność do oddawania moczu.
  • Objawy oczne: bolesne zaczerwienienie oka, ropne zapalenie spojówek, światłowstręt, zapalenie powiek.

Znaki

  • Badanie ogólne: gorączka, tachykardia, niedociśnienie; zmieniony poziom świadomości, drgawki, śpiączka.
  • Skóra:
    • Zmiany mogą wystąpić w dowolnym miejscu, ale najczęściej dotyczą dłoni, podeszew, grzbietu dłoni i powierzchni prostowników. Wysypka może być ograniczona do jednego obszaru ciała, najczęściej tułowia.
    • Wysypka może zacząć się w postaci plamek, które rozwijają się w grudki, pęcherzyki, pęcherze, blaszki pokrzywkowe lub zlewający się rumień.
    • Środek uszkodzeń może być pęcherzykowy, purpurowy lub nekrotyczny.
    • Typowa zmiana ma wygląd celu, który uważa się za patognomoniczny.
    • Zmiany mogą stać się pęcherzowe i późniejsze pęknięcie. Skóra staje się podatna na wtórne zakażenie.
    • Zmiany pokrzywkowe zwykle nie są świądowe.
    • Znak Nikolsky'ego jest pozytywny (nacisk mechaniczny na skórę prowadzący do powstawania pęcherzy w ciągu kilku minut lub godzin).
  • Zajęcie błony śluzowej: rumień, obrzęk, rozluźnienie, pęcherze, owrzodzenie i martwica.
  • Oko: zapalenie spojówek, owrzodzenia rogówki.
  • Narządy płciowe: erozyjne zapalenie sromu i pochwy lub balanitis.

Diagnostyka różnicowa

  • Ostra uogólniona osutka krostkowa.
  • Pemfigoid pęcherzowy.
  • Reakcje fototoksyczne pęcherzowe.
  • Oparzenia chemiczne lub termiczne.
  • Erytrodermia.
  • Złuszczające zapalenie skóry.
  • Wysypki leku plamkowo-grudkowego.
  • Paranowotworowa pęcherzyca.
  • Pęcherzyca pospolita.
  • Zespół oparzonej skóry gronkowcowej.
  • Borelioza.

Dochodzenia

  • Elektrolity w surowicy, glukoza i wodorowęglan są niezbędne do oceny nasilenia klinicznego i poziomu odwodnienia.[9]
  • Rozpoznanie opiera się na klasyfikacji klinicznej - jak w tabeli powyżej - i na histopatologii.
  • Biopsja skóry: pokazuje, że guzek jest podnaskórkowy. Nekroliza komórek naskórka może być widoczna, a obszary okołonaczyniowe są naciekane limfocytami.

Zarządzanie[1, 9]

Wielodyscyplinarne leczenie oczu, błon śluzowych (gynae, jamy ustnej, przewodu pokarmowego) pomaga poprawić wyniki i zmniejszyć niekorzystne następstwa.

  • Ostrej fazy:
    • zidentyfikować i usunąć przyczynowy lek lub przyczynę.
    • Korzystanie z ALDEN (Glingorithm do oceny rewywołane dywanem mipidermal NEkroliza) może być przydatna.[11]
  • Szybką ocenę rokowania należy przeprowadzić za pomocą SCORTEN (Score dla Ttlenowy mipidermal Nsystem ecrolysis).SCORTEN jest wynikiem nasilenia choroby, który został opracowany w celu przewidywania śmiertelności w SJS i TEN. Jeden punkt jest podany dla każdego z siedmiu kryteriów obecnych w momencie przyjęcia. Siedem kryteriów to:
    • Wiek> 40 lat.
    • Obecność nowotworu złośliwego.
    • Tętno> 120 uderzeń na minutę.
    • Początkowy procent odwarstwienia naskórka> 10%.
    • Dwuwęglan surowicy <20 mmol / l.
    • Mocznik w surowicy> 10 mmol / l.
    • Stężenie glukozy w surowicy> 14 mmol / l.
  • Pacjenci z wynikiem SCORTEN> 3 powinni być leczeni na oddziale intensywnej terapii.
  • Wsparcie:
    • Uwaga na drogi oddechowe i stabilność hemodynamiczna.
    • Ciężka utrata płynu może wymagać dożylnej wymiany płynu i korekty elektrolitu.
    • Kontrola bólu.
    • Zmiany skórne są traktowane w taki sam sposób, jak przy oparzeniach.
    • Usta: płyny do płukania ust; miejscowe środki znieczulające są przydatne w zmniejszaniu bólu i pozwalaniu pacjentowi na przyjmowanie płynów.
    • Pielęgnacja oczu: częsta ocena okulistyczna i częste krople do oczu, w tym, w razie potrzeby, antybiotyki i sterydy.
  • Leczyć wtórne infekcje.
  • Immunomodulacja:
    • Stosowanie kortykosteroidów jest kontrowersyjne ze względu na potrzebę zrównoważenia tłumienia nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej ze słabym gojeniem i zwiększonym ryzykiem infekcji. Pewne postępy osiągnięto dzięki zastosowaniu pulsowych kortykosteroidów systemowych.
    • Niektórzy opowiadali się za cyklosporyną, cyklofosfamidem, przeciwciałami monoklonalnymi anty-TNFalpha, plazmaferezą, hemodializą i terapią immunoglobulinami w ostrej fazie; jednak żadna nie jest obecnie uważana za standardową.[1]

W niektórych raportach stwierdzono, że wczesne podanie dożylnej immunoglobuliny w dużej dawce wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością w SJS i TEN; dlatego nie jest to już zalecane.[1]

Komplikacje[2]

  • Odwodnienie i ostre niedożywienie.
  • Szok i niewydolność wielonarządowa.
  • Choroba zakrzepowo-zatorowa i rozsiana koagulacja wewnątrznaczyniowa.
  • Owrzodzenie przewodu pokarmowego, nekroliza, zwężenia i perforacja.
  • Skóra: wtórne zakażenie i bliznowacenie.
  • Tworzenie błony śluzowej błony śluzowej może prowadzić do bliznowacenia błony śluzowej i utraty funkcji zaangażowanego układu narządów.
  • Płuca: wydzielanie śluzówki w drzewie tchawiczo-oskrzelowym może prowadzić do niewydolności oddechowej.
  • Powikłania oka: obejmują owrzodzenie rogówki i zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej. Upośledzenie wzroku może rozwinąć się wtórnie do ciężkiego zapalenia rogówki lub zapalenia gałki ocznej u 3-10% pacjentów.
  • Zgłaszano zwężenie pochwy i bliznowacenie prącia.
  • Powikłania nerek są rzadkie, ale może wystąpić martwica kanalików nerkowych i ostre uszkodzenie nerek.

Rokowanie i następstwa[1, 9]

Wielu pacjentów przeżywających SJS i ponad 50% przeżywających TEN doświadcza długotrwałych następstw związanych ze skórą, błonami śluzowymi lub oczami. Obejmują one:

  • Skóra: nadmierna potliwość, kserodermia, odwracalne wypadanie włosów, wrażliwość na ciepło i zimno, bliznowacenie i nieregularna pigmentacja.
  • Dystrofia paznokci.
  • Błony śluzowe: zwężenia pochwy, cewki moczowej i odbytu. Trwałe nadżerki śluzówki.
  • Oko: kserofthalmia, fotofobia, symblepharon, synechiae, entropia, dysfunkcja gruczołu Meiboma i zaburzenia widzenia.

Ogólny wskaźnik śmiertelności wynosi do 10% dla SJS i co najmniej 30% dla TEN. Jednak wskaźnik śmiertelności koreluje z wynikiem SCORTEN i jest większy niż 90% dla osób z wynikiem SCORTEN wynoszącym 5 lub więcej.[2] Wysoki wskaźnik śmiertelności wynika przede wszystkim z rozwoju powikłań w postaci zakażeń ogólnoustrojowych i niewydolności wielonarządowej.[12]

Zapobieganie

  • Przyszłe unikanie wszelkich możliwych lub potwierdzonych przyczyn.[5]
  • Badanie przesiewowe dla poszczególnych alleli HLA w poszczególnych grupach.

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, właśnie wysłaliśmy wiadomość e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  • Wytyczne Wielkiej Brytanii dotyczące postępowania w zespole Stevensa-Johnsona / martwicy toksyczno-rozpływnej naskórka u dorosłych; Brytyjskie Stowarzyszenie Dermatologów (2016)

  • Zespół Stevensa-Johnsona; DermIS (Dermatology Information System)

  • Zespół Stevensa Johnsona / Toksyczna nekroliza naskórka; DermNet NZ

  1. Mockenhaupt M; Aktualne zrozumienie zespołu Stevensa-Johnsona i martwicy toksyczno-rozpływnej naskórka. Expert Rev Clin Immunol. 7 listopada 2011 r. (6): 803-13

  2. Zespół Stevensa Johnsona i toksyczna martwica naskórka; DermNet NZ

  3. Fritsch P; Europejskie Forum Dermatologiczne: choroby skóry w Europie. Choroby skóry o wysokim wpływie na zdrowie publiczne: martwica toksyczno-rozpływna naskórka i zespół Stevensa-Johnsona. Eur J Dermatol. 2008 Mar-Apr18 (2): 216-7.

  4. Mittmann N, Knowles SR, Koo M, i in; Częstość występowania toksycznej martwicy naskórka i zespołu Stevensa-Johnsona w kohorcie HIV: obserwacyjne, retrospektywne badanie serii przypadków. Am J Clin Dermatol. 2012 luty 113 (1): 49-54. doi: 10.2165 / 11593240-000000000-00000.

  5. Phillips EJ, Chung WH, Mockenhaupt M, et al; Nadwrażliwość na leki: farmakogenetyka i zespoły kliniczne. J Allergy Clin Immunol. 2011 Mar127 (3 Suppl): S60-6.

  6. Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, i in; Zespół Stevensa-Johnsona i martwica toksyczno-rozpływna naskórka: ocena ryzyka leków, ze szczególnym uwzględnieniem leków sprzedawanych niedawno. Badanie EuroSCAR. J Invest Dermatol. 2008 Jan128 (1): 35-44. Epub 2007 6 września.

  7. Halevy S, Ghislain PD, Mockenhaupt M, et al; Allopurinol jest najczęstszą przyczyną zespołu Stevensa-Johnsona i toksycznej martwicy naskórka w Europie i Izraelu. J Am Acad Dermatol. 2008 Jan58 (1): 25-32. Epub 2007 24 października.

  8. Levi N, Bastuji-Garin S, Mockenhaupt M, et al; Leki jako czynniki ryzyka zespołu Stevensa-Johnsona i martwicy toksyczno-rozpływnej naskórka u dzieci: analiza zbiorcza. Pediatria. 2009 Feb123 (2): e297-304. doi: 10.1542 / peds.2008-1923. Epub 2009 Jan 19.

  9. Harr T, francuski LE; Zespół Stevensa-Johnsona i toksyczna martwica naskórka. Chem Immunol Allergy. 201297: 149-66. Epub 2012 3 maja.

  10. Guerry MJ, Lemyze M; Ostra niewydolność skóry. BMJ. 2012 sierpień 6345: e5028. doi: 10.1136 / bmj.e5028.

  11. Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M, et al; ALDEN, algorytm oceny przyczynowości leków w zespole Stevensa-Johnsona i martwicy toksyczno-rozpływnej naskórka: porównanie z analizą kliniczno-kontrolną. Clin Pharmacol Ther. 2010 Jul88 (1): 60-8. Epub 2010 kwietnia 7.

  12. Hinc-Kasprzyk J i in; Toksyczna martwica naskórka. Anaesthesiol Intensive Ther. 201547 (3): 257-62.

Zakażenie moczu u dzieci

Leki i leczenie demencji