Przemijające ataki niedokrwienne

Przemijające ataki niedokrwienne

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć Przejściowy atak niedokrwienny artykuł bardziej przydatny lub jeden z naszych innych artykuły zdrowotne.

Przemijające ataki niedokrwienne

  • Opis
  • Epidemiologia
  • Etiologia
  • Prezentacja
  • Dochodzenia
  • Diagnostyka różnicowa
  • Zarządzanie
  • Rokowanie
  • Zapobieganie wtórne

Opis

ZA Przejściowy atak niedokrwienny (TIA) to czasowa niedoskonałość krążenia w części mózgu (deficyt mózgowy lub siatkówki), która daje obraz kliniczny podobny do udaru, z wyjątkiem tego, że jest przemijający i odwracalny. Stąd TIA jest retrospektywną diagnozą. Czas trwania nie przekracza 24 godzin, a deficyt trwający dłużej niż 24 godziny definiuje się jako udar1. Większość TIA trwa krócej niż 30 minut.

Epidemiologia

  • Pierwszy raz TIA dotyka około 50 osób na 100 000 ludności Wielkiej Brytanii każdego roku1.
  • TIA występuje częściej wraz z wiekiem. Jest rzadki w wieku poniżej 60 lat.
  • Wpływa na mężczyzn bardziej niż na kobiety, a czarne rasy są bardziej zagrożone.
  • Około 15% ofiar pierwszego udaru miało wcześniejszą TIA.

Czynniki ryzyka2, 3

Ma takie same czynniki ryzyka jak w przypadku udaru. Zobacz także oddzielny artykuł Zapobieganie udarom.

  • Nadciśnienie.
  • Palenie.
  • Cukrzyca.
  • Choroba serca (zastawkowe, niedokrwienne, migotanie przedsionków).
  • Choroba tętnic obwodowych.
  • Policytemia vera.
  • Niedrożność tętnicy szyjnej; tętnica szyjna.
  • Połączona doustna tabletka antykoncepcyjna.
  • Hiperlipidemia.
  • Nadmiar alkoholu.
  • Zaburzenia krzepnięcia.

Etiologia

Zwykle jest zatorowa, może być zakrzepowa, a czasami krwotoczna (mało prawdopodobne jest wystąpienie zmiany odwracalnej).

  • Najczęstszym źródłem zatoru są tętnice szyjne, zwykle przy rozwidleniu.
  • Mogą one pochodzić w szczególności z serca z migotaniem przedsionków, z chorobą zastawki mitralnej lub z chorobą zastawki aortalnej lub z zakrzepu naściennego tworzącego się w zawale mięśnia sercowego lub guzie serca - zwykle śluzakiem przedsionkowym.
  • Tętnice kręgowo-podstawne mogą być źródłem.
  • Czasami pojawia się paradoksalny zator pochodzący z prawej strony krążenia.
  • Hemodynamiczne TIA są rzadkie. Niekoniecznie występuje całkowita niedrożność tętnic, a krążenie może być po prostu niewystarczające. Czasami może być zaangażowany skurcz.

Prezentacja2

Każdemu pacjentowi z ostrymi objawami neurologicznymi, które całkowicie ustępują w ciągu 24 godzin (tj. Podejrzewa się TIA), należy podać aspirynę w dawce 300 mg natychmiast i ocenić w trybie pilnym w ciągu 24 godzin przez lekarza specjalistę w klinice neuronaczyniowej lub jednostce ostrego udaru mózgu1.

Historia

  • TIA może trwać od kilku minut do 24 godzin. Zazwyczaj czas trwania wynosi około 10-15 minut. Początek trwa kilka minut.
  • Mogą wystąpić zmiany w zachowaniu, które najlepiej opisują osoby trzecie.

Cechy kliniczne będą zależeć od części mózgu, która staje się niedokrwiona. Większość zdarzeń niedokrwiennych dotyczy obszaru tętnicy szyjnej.

Terytorium tętnicy szyjnej

  • Objawy są zwykle jednostronne i najczęściej dotyczą obszaru ruchowego, powodując jednostronne osłabienie, dotykające ramienia, nogi lub jednej strony twarzy. Może istnieć dyzartria.
  • Na tych samych obszarach mogą występować objawy sensoryczne.
  • Jeśli w grę wchodzi obszar Broki, wystąpią trudności z mową - nazywa się dysfazja Broca. Powoduje to powstawanie niespójnych i nieprzewidywalnych błędów, zwykle zastępczych, ze spontaniczną mową zawierającą mniej błędów. Zobacz osobny artykuł Dysarthria and Dysphasia.
  • Może wystąpić amaurosis fugax (przelotna utrata wzroku), jednostronna utrata wskazująca na niedokrwienie siatkówki, zwykle związana z zatorami lub zwężeniem tętnicy szyjnej po tej samej stronie.

Terytorium Vertebrobasilar

  • Jeśli zaangażowana jest kora oczna, pojawi się jednobrzmiąca hemianopia, która może występować wyłącznie jako ignorowanie jednej strony pola widzenia.
  • Mogą wystąpić obustronne zaburzenia widzenia.
  • Mogą występować niedowład połowiczy, objawy hemisensowne, podwójne widzenie, zawroty głowy, wymioty, dyzartria, dysfagia lub ataksja.
  • Zapytaj zarówno pacjenta, jak i, jeśli to możliwe, osoby o osłabieniu, takie jak opadająca twarz, chód, splątanie, dyzartria, utrata pamięci lub nieprawidłowe zachowanie. Ulotne objawy mogą być bardziej oczywiste dla osób z otoczenia niż dla pacjenta.
  • Zapytaj o czas trwania, intensywność i wahania objawów.
  • Ustal, czy wystąpiły jednoczesne objawy sercowe.

NB: same objawy globalne (niestabilność, zawroty głowy, omdlenia) rzadko są spowodowane TIA.

Oprócz pytania o charakter wydarzenia, istnieje szereg innych spraw w historii pacjenta, które wymagają badania:

  • Czy stało się to wcześniej?
  • Czy miała miejsce ostatnia operacja, szczególnie na sercu lub tętnicach szyjnych?
  • Czy wystąpił wcześniejszy udar lub jakakolwiek choroba wieńcowa?
  • Czy nadciśnienie jest leczone?
  • Czy jest znana cukrzyca?
  • Czy są jakieś inne poważne choroby? Może występować stan nadkrzepliwości lub zapalenie naczyń, takie jak skroniowe zapalenie tętnic.
  • Jeśli występuje u osoby w wieku poniżej 60 lat, czy nastąpiło nadużywanie narkotyków, zwłaszcza kokainy?

Badanie

Badanie neurologiczne powinno być wykonane tak jak w przypadku udaru, ale do czasu pojawienia się pacjenta może powrócić do normy.

  • Zwróć uwagę na ogólną uważność, umiejętność współpracy i płynność słowną
  • Badanie pulsu może ujawnić nienormalność tempa lub rytmu. Tętnica może być twarda i sztywna.
  • Sprawdź ciśnienie krwi (BP) w obu ramionach.
  • Wsłuchaj się w bruit z tętnicy szyjnej na rozwidleniu i u podstawy szyi dla bruitowego kręgowca. Jednak bruit może wystąpić przy minimalnym zwężeniu, a znaczna okluzja może być cicha.
  • Sprawdź impulsy peryferyjne.

Dochodzenia

Pacjent będzie musiał zostać skierowany do specjalistycznego ośrodka w ciągu siedmiu dni, ale niektóre badania powinny zostać przeprowadzone przed skierowaniem.

Podstawowa opieka

  • Sprawdź mocz pod kątem glukozy.
  • FBC, ESR.
  • U&E, lipidy na czczo i glukoza.
  • LFT i TSH.
  • EKG może wykazywać migotanie przedsionków, zawał mięśnia sercowego lub oznaki niedokrwienia mięśnia sercowego.
  • NB: badania krzepnięcia (szczególnie u młodszych pacjentów, a bardziej w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej niż w zakrzepicy tętniczej) i przeciwciała antyfosfolipidowe mogą być odpowiednie, ale najlepiej omówić je ze specjalistami.

Opieka uzupełniająca

Zalecają wytyczne Royal College of Physicians (RCP)1:

  • Pacjentom z ostrymi objawami neurologicznymi, które całkowicie ustępują w ciągu 24 godzin, należy natychmiast podać 300 mg aspiryny i pilnie ocenić w ciągu 24 godzin
    godziny przez lekarza specjalistę w klinice neurowaskularnej lub ostrego udaru mózgu.
  • Pacjenci z podejrzeniem TIA, które wystąpiły wcześniej niż tydzień wcześniej, powinni zostać zbadani przez lekarza specjalistę jak najszybciej w ciągu siedmiu dni.
  • Pacjenci z podejrzeniem TIA powinni zostać poddani ocenie przez lekarza specjalistę przed podjęciem decyzji w sprawie obrazowania mózgu, z wyjątkiem przypadków, gdy krwotok wymaga wykluczenia u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub z zaburzeniami krzepnięcia, gdy należy wykonać pilnie CT niewzmocnione.
  • W przypadku pacjentów z podejrzeniem TIA, u których obrazowanie mózgu nie może być wykonane w ciągu siedmiu dni od wystąpienia objawów, preferowanym sposobem wykluczenia krwotoku powinno być obrazowanie TRI zależne od MRI.
  • Pacjenci z potwierdzonym rozpoznaniem TIA powinni otrzymywać klopidogrel (dawka nasycająca 300 mg i 75 mg na dobę), a leczenie statynami o wysokiej intensywności (np. Atorwastatyna 20-80 mg na dobę) rozpoczęło się natychmiast.

Z wyspecjalizowanego serwisu mogą być wymagane następujące informacje:

  • W przypadku sugestii problemów z sercem (w tym migotania przedsionków) echokardiogram może wykazywać skrzeplinę przedsionkową, tętniak przedniej ściany lewej komory z skrzepliną ścienną, śluzak przedsionka lub chorobę zastawki lewej strony.
  • Monitorowanie czynności serca może wykazywać napadowe migotanie przedsionków.
  • Badania dopplerowskie tętnic szyjnych i kręgowych mogą wykazywać zwężenie. Po tym badaniu można przeprowadzić angiografię tętnicy szyjnej i endarterektomię tętnicy szyjnej, jeśli zwężenie wynosi co najmniej 70%
  • Badanie CT lub MRI mózgu może wykazywać obszar o zmniejszonym przepływie krwi lub nieoczekiwany zawał. Skanowanie MRI jest bardziej czułe i daje lepsze obrazy tętnic szyjnych i kręgowych. Może również wykazać rzadką autosomalną dominującą arteriopatię mózgową z zawałami podkorowymi i leukoencefalopatią (CADASIL).
  • Można argumentować, że należy rozpocząć pełne badanie choroby wieńcowej, ponieważ najczęstszą przyczyną śmierci po TIA jest zawał mięśnia sercowego.

Diagnostyka różnicowa

  • Zanim nastąpi całkowite wyzdrowienie, niemożliwe jest odróżnienie od udaru.
  • Zmiany wewnątrzczaszkowe (nowotwór lub krwiak podtwardówkowy). Uważaj na diagnozowanie TIA, jeśli nastąpiła utrata przytomności lub drgawki.
  • Paraliż Todda:
    • Następuje napad i charakteryzuje się tymczasowym, zwykle jednostronnym paraliżem.
    • Może również wpływać na mowę lub wzrok i zwykle ustępuje w ciągu 48 godzin. Przyczyna jest nieznana.
  • Niedowład Todda (przemijające osłabienie ręki, ramienia lub nogi po częściowej aktywności napadowej wpływającej na tę kończynę) jest mniej dotkliwy i częstszy niż porażenie Todda.
  • Omdlenie spowodowane arytmią serca.
  • Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (skroniowe zapalenie tętnic) ma bardzo wysoki ESR; często występuje pogrubienie i tkliwość tętnicy skroniowej i jednooczna, tymczasowa niewydolność wzrokowa jest częstą prezentacją.
  • Migrena lub aura migrenowa.
  • Krwotok siatkówki lub ciała szklistego.
  • Ogniskowy napad padaczkowy.
  • Zaburzenia labiryntowe.
  • Przemijająca globalna amnezja.
  • Zaburzenia psychologiczne (w tym hiperwentylacja).
  • Zaburzenia metaboliczne - np. Hipoglikemia.

Cechy, które nie nadają się w pełni do TIA, nazywane są przejściowymi atakami neurologicznymi (TNA)4. Ryzyko kolejnego udaru nie jest tak wysokie, jak w przypadku TIA5.

Zarządzanie

Profilaktyka wtórna (patrz poniżej) obejmuje stosowanie terapii przeciwpłytkowej, przeciwnadciśnieniowej i modyfikującej lipidy, leczenie migotania przedsionków, jeśli jest obecne, oraz postępowanie z innymi czynnikami leżącymi u podstaw lub ryzykiem, w tym cukrzycą.

Napędowy6

Grupa 1 (samochód lub motocykl)

  • Nie wolno jeździć przez miesiąc.
  • Nie ma potrzeby powiadamiania DVLA po jednym TIA.
  • Wielokrotne TIA w krótkim okresie: wymagają trzech miesięcy wolnych od dalszych ataków przed wznowieniem jazdy i należy powiadomić DVLA.

Grupa 2 (samochód ciężarowy lub autobus)

  • Licencja odrzucona lub cofnięta na jeden rok po udarze lub TIA.

Ocena ryzyka udaru mózgu2

Wynik ABCD2 większy niż 4 sugeruje wysokie ryzyko wczesnego udaru.

System oceny ryzyka udaru po TIA (wynik ABCD2)
ZAgeWiek> 60 lat1
BPSkurczowe ciśnienie tętnicze> 140 mm Hg i / lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze> 90 mm Hg1
dofunkcje linioweJednostronna słabość2
Zaburzenia mowy bez słabości1
Inny0
reuratowanie objawów> 60 minut2
10-59 minut1
<10 minut0
reiabetesObecność cukrzycy1

Zalecenia RCP1

Pacjenci z niewydolnością udaru mózgu lub TIA powinni otrzymać leczenie prewencji wtórnej wprowadzone natychmiast po potwierdzeniu diagnozy, w tym:

  • Omówienie poszczególnych czynników stylu życia (palenie, nadmiar alkoholu, dieta, ćwiczenia).
  • Klopidogrel 300 mg dawka nasycająca, a następnie 75 mg na dobę.
  • Terapia statynami o wysokiej intensywności z atorwastatyną 20-80 mg na dobę.
  • Terapia obniżająca ciśnienie tętnicze za pomocą tiazydowego diuretyku, długo działającego antagonisty kanału wapniowego lub inhibitora konwertazy angiotensyny.

Pacjenci z niewydolnością udaru mózgu lub TIA w migotaniu przedsionków powinni być poddani antykoagulacji, gdy tylko wykrwawienie wewnątrzczaszkowe zostanie wykluczone, a antykoagulant ma szybki początek, pod warunkiem, że nie ma innych przeciwwskazań.

Pacjenci z niewydolnością udarową lub TIA, którzy po specjalistycznej ocenie są uznawani za kandydatów do interwencji w tętnicę szyjną, powinni mieć pilnie wykonane obrazowanie tętnicy szyjnej w ciągu 24 godzin.

Zwężenie tętnicy szyjnej

Zobacz osobny artykuł zwężenia tętnicy szyjnej.

Rokowanie

TIA wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem udaru w pierwszym miesiącu po zdarzeniu i do jednego roku później1.

Inne czynniki związane ze zwiększonym ryzykiem udaru obejmują2:

  • Zwiększony BP (tj. Utrzymywany powyżej 130/90 mm Hg).
  • Hiperlipidemia.
  • Cukrzyca.
  • Migotanie przedsionków i inne zaburzenia rytmu serca.
  • Strukturalna choroba serca.
  • Zwężenie tętnicy szyjnej.
  • Czynniki stylu życia, w tym palenie papierosów, ćwiczenia fizyczne, nawyki żywieniowe i dietetyczne oraz spożywanie alkoholu.
  • Druga TIA w ciągu jednego tygodnia.

Zapobieganie wtórne

Patrz także osobny artykuł „Zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym”.

  • Porady dotyczące stylu życia powinny zawsze obejmować zaprzestanie palenia, utratę wagi w przypadku nadwagi lub otyłości oraz zdrową dietę. Należy również zachęcać do ćwiczeń7.
  • Jeśli występuje migotanie przedsionków lub inne źródło zatoru systemowego, należy to rozwiązać. Względne zalety różnych podejść do leczenia migotania przedsionków omówiono gdzie indziej. Antykoagulacja jest zwykle wymagana, jeśli rytm nie może zostać przekształcony, ale antykoagulanty nie mają żadnej wartości przy braku migotania przedsionków8.
  • Nadciśnienie musi być kontrolowane.
  • Wszyscy powinni być na lekach przeciwpłytkowych.
  • Cukrzyca, jeśli istnieje, musi być dobrze kontrolowana.
  • Należy zająć się hiperlipidemią. Istnieją dowody na to, że leczenie statynami u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu lub TIA w przeszłości znacząco zmniejsza ryzyko kolejnych poważnych zdarzeń wieńcowych, ale tylko nieznacznie zmniejsza ryzyko nawrotu udaru9.

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, właśnie wysłaliśmy wiadomość e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  • Zarządzanie pacjentami z udarem: rehabilitacja, zapobieganie i zarządzanie powikłaniami oraz planowanie wypisów; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (czerwiec 2010)

  • Udar mózgu i przemijający atak niedokrwienny u osób powyżej 16 roku życia: diagnoza i wstępne leczenie; NICE Clinical Guideline (lipiec 2008)

  1. Wytyczne dotyczące udarów; Royal College of Physicians (2016)

  2. Udar i TIA; NICE CKS, grudzień 2013 r. (Tylko w Wielkiej Brytanii)

  3. Khare S; Czynniki ryzyka przemijającego ataku niedokrwiennego: przegląd. J Zdrowie w średnim wieku. 2016–7 marca (1): 2-7. doi: 10.4103 / 0976-7800.179166.

  4. Fonseca AC, Canhao P; Trudności diagnostyczne w klasyfikacji przejściowych ataków neurologicznych. Eur J Neurol. 2011 Apr18 (4): 644-8. doi: 10.1111 / j.1468-1331.2010.03241.x. Epub 2010 18 października.

  5. Amort M, Fluri F, Schafer J, i in; Przejściowy atak niedokrwienny w porównaniu z przejściowymi narządami ataku niedokrwiennego: częstość, charakterystyka kliniczna i wynik. Cerebrovasc Dis. 201132 (1): 57-64. doi: 10.1159 / 000327034. Epub 25 maja.

  6. Ocena przydatności do jazdy: przewodnik dla lekarzy; Agencja licencjonowania kierowców i pojazdów

  7. Diep L, Kwagyan J, Kurantsin-Mills J, i in; Związek poziomu aktywności fizycznej i wyników udaru u mężczyzn i kobiet: metaanaliza. J Zdrowie kobiet (Larchmt). 2010 Oct19 (10): 1815-22. doi: 10.1089 / jwh.2009.1708.

  8. De Schryver EL, Algra A, Kappelle LJ i in; Antagoniści witaminy K w porównaniu z terapią przeciwpłytkową po przejściowym ataku niedokrwiennym lub niewielkim udarze niedokrwiennym o przypuszczalnym pochodzeniu tętniczym. Cochrane Database Syst Rev. 2012 wrz 129: CD001342. doi: 10.1002 / 14651858.CD001342.pub3.

  9. Manktelow BN, Potter JF; Interwencje w leczeniu lipidów w surowicy w celu zapobiegania nawrotom udaru. Cochrane Database Syst Rev. 8 lipca 2009 (3): CD002091. doi: 10.1002 / 14651858.CD002091.pub2.

Choroba Huntingtona

Polipy jelita grubego polipy jelita grubego