Żylaki przełyku
Gastroenterologia

Żylaki przełyku

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć Wymioty krwi (krwawe wymioty) artykuł bardziej przydatny lub jeden z naszych innych artykuły zdrowotne.

Żylaki przełyku

  • Epidemiologia
  • Etiologia
  • Czynniki zwiększające ryzyko krwawienia z żylaków
  • Prezentacja
  • Dochodzenia
  • Diagnostyka różnicowa
  • Zarządzanie
  • Zapobieganie
  • Rokowanie

Krwotok żylakowy występuje z rozszerzonych żył (żylaków) w miejscu połączenia portalu z układowymi układami żylnymi. Żylaki zwykle znajdują się w dystalnym przełyku i / lub bliższym żołądku, ale żylaki izolowane można znaleźć w dystalnym żołądku, jelicie grubym i jelicie cienkim. Większość pacjentów z krwawieniem z żylaków ma przewlekłą chorobę wątroby. Krwawienie jest charakterystyczne ciężkie i może zagrażać życiu. Rozmiar żylaków i ich skłonność do krwawienia są bezpośrednio związane z ciśnieniem wrotnym, co zazwyczaj jest bezpośrednio związane z nasileniem choroby wątroby. Duże żylaki z czerwonymi plamami są najbardziej narażone na pęknięcie.1

Epidemiologia2, 3

  • Krwawienie z żylaków przełyku odpowiada za 5-11% wszystkich przypadków krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGIB).
  • W krajach zachodnich marskość alkoholowa i wirusowa są głównymi przyczynami nadciśnienia wrotnego i żylaków przełyku.
  • U 30% pacjentów z wyrównaną marskością wątroby i 60-70% pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby występują żylaki przełyku w czasie prezentacji.
  • Żylaki przełyku rozwijają się u około 8% pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby rocznie przez pierwsze dwa lata i u 30% pacjentów do szóstego roku.
  • Ryzyko krwawienia z żylaków przełyku w pierwszym roku po identyfikacji wynosi 30%.

Etiologia

Przyczynami żylaków przełyku są wszystko, co może powodować nadciśnienie wrotne. Niektóre przykłady znajdują się w poniższej tabeli.

Przyczyny żylaków przełyku
Przedwczesny
  • Zakrzepica żyły wrotnej.
  • Niedrożność żyły wrotnej - wrodzona atrezja / zwężenie.
  • Zwiększony przepływ krwi przez portal - przetoka.
  • Zwiększony przepływ śledziony.
Intrahepatic
  • Marskość wątroby z powodu różnych przyczyn, w tym alkoholowego zapalenia wątroby i przewlekłego zapalenia wątroby (np. Wirusowego lub autoimmunologicznego).
  • Idiopatyczne nadciśnienie wrotne (stwardnienie hepatoportalne).
  • Ostre zapalenie wątroby (zwłaszcza alkoholowe).
  • Schistosomatoza.
  • Wrodzone zwłóknienie wątroby.
  • Mieloskleroza.
Postepatyczna
  • Kompresja (np. Z guza).
  • Zespół Budd-Chiari.
  • Skurczowe zapalenie osierdzia (i rzadko prawostronna niewydolność serca).

Czynniki zwiększające ryzyko krwawienia z żylaków4

Są to również te same czynniki, które zwiększają ryzyko nadciśnienia wrotnego:

  • Dekompensacja choroby wątroby.
  • Niedożywienie.
  • Spożycie alkoholu.
  • Ćwiczenia fizyczne.
  • Rytmy dobowe.
  • Zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne.
  • Aspiryna.
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
  • Zakażenie bakteryjne (przyczyna początkowa i nawrót krwawienia).

Prezentacja

Objawy

  • Hematemesis (najczęściej), melaena.
  • Ból brzucha.
  • Cechy choroby wątroby i specyficzne schorzenia podstawowe.
  • Dysfagia / odynofagia (ból po przełykaniu; niezbyt często).
  • Zamieszanie wtórne do encefalopatii (nawet śpiączki).

Znaki

  • Peryferyjnie wyłączony.
  • Bladość.
  • Niedociśnienie i częstoskurcz (tj. Wstrząs).
  • Zmniejszona wydajność moczu.
  • Melaena.
  • Objawy przewlekłej choroby wątroby.
  • Zmniejszona skala śpiączki Glasgow.
  • Objawy posocznicy mogą również występować często.

Dochodzenia

Endoskopia jest wymagana na wczesnym etapie.5, 6

  • FBC - hemoglobina może być niska; MCV może być wysoki, normalny lub niski; płytki krwi mogą być również niskie; WCC może zostać podniesione.
  • Wykrzepianie, w tym INR.
  • Czynność nerek.
  • LFT.
  • Grupuj i krzyżuj.
  • CXR - pacjenci mogą mieć aspirację lub zakażenie w klatce piersiowej.
  • W przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia otrzewnej może być konieczne stosowanie kranu puchlinowego.
  • Badania jako wskazanie podstawowej przyczyny nadciśnienia wrotnego (patrz osobny artykuł na temat nadciśnienia w portalu).

Diagnostyka różnicowa

Inne przyczyny UGIB, wymienione w oddzielnym artykule na temat krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (zawiera Rockall Score).

Zarządzanie7

Zobacz także osobny artykuł dotyczący krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (zawiera Rockall Score).

Postępowanie w ostrym krwotoku żylakowym obejmuje leki wazoaktywne, podwiązanie endoskopowe i profilaktykę antybiotykową. Przezskórne śródwątrobowe przetoki portosystemowe (TIPS) są zarezerwowane dla tych, którzy nie reagują lub nie są w stanie odpowiedzieć na początkowe standardowe postępowanie.8

Wytyczne National Institute for Health and Care Excellence (NICE)9

  • Terlipresynę należy podawać pacjentom z podejrzeniem krwawienia z żylaków podczas prezentacji. Leczenie należy przerwać po osiągnięciu ostatecznej hemostazy lub po pięciu dniach, chyba że istnieje inne wskazanie do jej zastosowania.
  • Profilaktyczną terapię antybiotykową należy zaproponować pacjentom z podejrzeniem lub potwierdzonym krwawieniem z żylaków. Stosowanie antybiotyków znacznie zmniejsza śmiertelność pacjentów, u których rozwija się ostry UGIB w związku z przewlekłą chorobą wątroby.1
  • Żylaki przełyku:
    • Podwiązanie pasmowe powinno być stosowane u pacjentów z UGIB z żylaków przełyku.
    • TIPS należy rozważyć, jeśli krwawienie z żylaków przełyku nie jest kontrolowane przez podwiązanie pasmowe.
    • NICE zaleca, aby istniały wystarczające dowody na to, że wprowadzenie stentu jest skuteczne u wybranych pacjentów z żylakami przełyku, u których inne metody leczenia nie doprowadziły do ​​opanowania krwawienia.10
  • Żylaki żołądkowe:
    • Endoskopowe wstrzyknięcie 2-cyjanoakrylanu N-butylu powinno być oferowane pacjentom z UGIB z żylaków żołądka.
    • TIPS powinien być oferowany, jeśli krwawienie z żylaków żołądka nie jest kontrolowane przez endoskopowe wstrzyknięcie N-butylo-2-cyjanoakrylanu.

Reanimacja

  • Ocena dróg oddechowych - może być łatwo naruszona, szczególnie w przypadku zmniejszenia skali śpiączki Glasgow.
  • W społeczności należy natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe - ocenić poziom wstrząsu, położyć pacjenta i podnieść nogi (ale jeśli wymioty są aktywne, istnieje ryzyko aspiracji, więc pozycja powrotu do zdrowia jest bardziej odpowiednia); zapewnić tlen i uzyskać dostęp dożylny, jeśli to możliwe.
  • Potrzebny jest szeroki otwór, z minimum dwoma kaniulami (może być również wymagany dostęp centralny).
  • Zapewnij 40% tlenu, jeśli jest tachypnoeic lub zmieszany.
  • Rozpocznij resuscytację płynną szybkim wlewem roztworu krystaloidów i koloidów.4
  • Podaj krew (najlepiej dopasowaną krzyżowo) tak szybko, jak to możliwe - jeśli prawdopodobne jest opóźnienie, może być konieczne podanie krwi ujemnej rezusa grupy O. Początkowym celem jest skorygowanie hipowolemii - może to wymagać kilku litrów.1
  • Pacjentów należy monitorować za pomocą monitora kardiologicznego, ciśnienia krwi, częstości tętna i wydalania moczu (cewnikowanie do czasu ustabilizowania się pacjenta).
  • Włożyć sondę nosowo-żołądkową w celu oceny nasilenia krwawienia i płukania treści żołądkowej przed wykonaniem endoskopii.11
  • Prawidłowa niedokrwistość i koagulopatia: konieczne będzie przetoczenie krwi.12Wielu pacjentów cierpi na koagulopatię, dlatego należy natychmiast podać dożylną witaminę K. Jeśli INR jest przedłużony, należy również podać świeżo mrożone osocze. Konieczne może być przetoczenie płytek krwi.13
  • Istnieją obawy, że napary soli fizjologicznej mogą pogorszyć wodobrzusze, ale charakter sytuacji nagłej wymaga ich użycia.

Rozważ wprowadzenie cewnika do żyły centralnej / tętnicy płucnej u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie lub w podeszłym wieku, lub u pacjentów z chorobą serca lub płuc, w celu monitorowania równowagi płynów (nadużywanie może powodować obrzęk, wodobrzusze i hiponatremię).

Endoskopia

  • W przypadku krwotoku z żylaków konieczna jest pilna endoskopia. Awaryjna endoskopia światłowodowa potwierdza diagnozę i źródło krwawienia.
  • Pilna endoskopia u chorych pacjentów nie jest pozbawiona ryzyka; wymagany jest odpowiedni personel i obecność urządzeń do resuscytacji.
  • Endoskopia umożliwia wizualizację i leczenie punktu krwawienia:
    • Podwiązanie pasm jest pierwszym wyborem leczenia.
    • Skleroterapia awaryjna jest nadal szeroko stosowana jako terapia pierwszego rzutu w krwawieniu z żylaków u pacjentów z marskością wątroby, zwłaszcza gdy podwiązanie pasmowe nie jest dostępne. Jednak leczenie farmakologiczne może zatrzymać krwawienie u większości tych pacjentów. Nie ma przekonujących dowodów na poparcie stosowania skleroterapii awaryjnej w przypadku krwawienia z żylaków w marskości wątroby jako początkowego pojedynczego leczenia w porównaniu z lekami działającymi na naczynia krwionośne.14

Leki Vasoactive

  • Stosowanie leków wazoaktywnych (terlipresyna, oktreotyd lub somatostatyna) wiąże się ze znacznie niższym ryzykiem ostrej śmiertelności z wszystkich przyczyn i wymagań dotyczących transfuzji oraz lepszej kontroli krwawień i krótszego pobytu w szpitalu.15
  • Terlipresyna jest analogiem wazopresyny, a badania wykazały jej przewagę nad placebo w krwotoku żylakowym.4 Terlipresyna jest uważana za czynnik wazoaktywny z wyboru w ostrym krwawieniu z żylaków.16 Należy go podać wszystkim pacjentom, u których podejrzewa się krwawienie z żylaków przed endoskopią i po potwierdzeniu.1
  • Wazopresyny i terlipresyny nie należy stosować w ciężkim wstrząsie hipowolemicznym iu pacjentów z ciężką chorobą serca.

Obturacja żylaków klejem

  • Obejmuje to embolizację żylaków substancją kleistą (N-butylo-2-cyjanoakrylan).
  • Szczególnie dobrze nadaje się do krwawienia z żylaków żołądka lub żołądka i przełyku.
  • Istnieje jednak ryzyko embolizacji płuc, śledziony lub mózgu.

Tamponada z lampą balonową (tuba Sengstaken-Blakemore)

  • Tamponada balonowa powinna być traktowana jako tymczasowe leczenie ratunkowe w przypadku niekontrolowanego krwotoku żylakowego.1
  • Rurka Sengstaken-Blakemore (najlepiej trzymana w lodówce w celu usztywnienia gumy i ułatwienia przejścia) jest wkładana przez usta i do żołądka.
  • Balon żołądkowy jest napompowany powietrzem, a balon żołądkowy jest następnie podciągany do połączenia przełykowo-żołądkowego, ściskając żylaki podśluzówkowe.
  • Probówka Sengstaken-Blakemore zawiera również balon przełykowy, który jest rzadko wymagany, gdy balon żołądkowy nie działa.
  • Jeśli krwawienie będzie się utrzymywać, może się zdarzyć, że rurka jest źle umiejscowiona lub krwawienie pochodzi z innego źródła.

Wewnątrzwątrobowy zastawek przezwątrobowy

  • Zaleca się przezskórne wewnątrzwątrobowe przetaczanie stentu jako leczenie z wyboru w niekontrolowanym krwotoku żylakowym.1
  • Żyła wątrobowa jest kaniulowana przezskórnie przez żyłę szyjną wewnętrzną, przy użyciu igły pod kontrolą USG lub fluoroskopii.
  • Przez wątrobę tworzy się przewód z żyły wątrobowej do żyły wrotnej - zmniejszając w ten sposób ciśnienie w portalu. Jest to rozszerzone i wstawiany metalowy stent w celu utworzenia bocznika.
  • Ma to wysoki wskaźnik powodzenia, ale encefalopatia występuje w 25% przypadków (jako krew wrotna skierowana z wątroby), a przetokę zamyka się w ciągu jednego roku w maksymalnie 50% przypadków.4

Chirurgia7

  • Przecięcie przełyku i dewaskularyzacja żołądka są rzadkimi procedurami, ale mogą odgrywać rolę u pacjentów z zakrzepicą żył wrotnych i śledzionowych, którzy nie są odpowiednimi kandydatami do procedur zastawkowych i którzy nadal mają krwawienie z żylaków pomimo leczenia endoskopowego i farmakologicznego.17
  • Przeszczep wątroby jest leczeniem z wyboru u pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby.

Inne aspekty postępowania z krwotokiem żylakowym

  • Unikaj środków uspokajających, jeśli to możliwe.
  • Najlepiej zarządzać pacjentami na ITU / HDU.
  • Profilaktyka antybiotykowa - zakażenie występuje u nawet 50% pacjentów i wiąże się z gorszym wynikiem. Uważa się, że bakterie uwalniają endotoksyny, które zwiększają ciśnienie w portalu i upośledzają krzepnięcie.18 Dlatego antybiotyki podaje się wcześnie - np. Cyprofloksacynę.
  • Leczyć encefalopatię wątrobową, jeśli jest ona obecna.

Zapobieganie8

  • Nie wykazano specyficznego leczenia zapobiegającego tworzeniu się żylaków.
  • Zapobieganie pierwszemu krwotokowi żylakowemu zależy od wielkości / charakterystyki żylaków. U pacjentów z małymi żylakami i wysokim ryzykiem krwawienia zaleca się nieselektywne beta-adrenolityki, podczas gdy pacjentów z żylakami średnimi / dużymi można leczyć beta-blokerami lub podwiązaniem pasma przełyku.
  • Zapobieganie nawrotowemu krwotokowi żylakowemu składa się z kombinacji beta-blokerów i podwiązania endoskopowego.

Badanie endoskopowe

  • Wszyscy pacjenci z nowo zdiagnozowaną marskością wątroby powinni poddać się endoskopii przesiewowej w poszukiwaniu żylaków przełyku.
  • Obecność umiarkowanych lub dużych żylaków wymaga beta-blokerów w pierwszej kolejności (leczenie na czas nieokreślony).
  • Jeśli istnieją przeciwwskazania do beta-adrenolityków, żylaki powinny być opatrzone pasmami lub stwardniałe.19
  • W dłuższej perspektywie zwykle wymagane są powtarzające się badania endoskopowe - np. 2- do 3-letnie w przypadku małych żylaków.
  • Pacjenci, którzy przeżyli krwawienie z żylaków przełyku, powinni otrzymywać beta-blokery, ± azotany oraz badania i leczenie endoskopowe.

Zastosowanie pomiarów gradientu ciśnienia w żyłach wątrobowych w celu zmniejszenia go poniżej 12 mm Hg wiąże się ze znacznym zmniejszeniem śmiertelności.20, 21

Rokowanie22

  • Pacjenci, którzy raz wykrwawili się z żylaków przełyku, mają 70% szans na ponowne krwawienie. Około jedna trzecia kolejnych epizodów krwawienia jest śmiertelna.
  • Ryzyko zgonu jest maksymalne w ciągu pierwszych kilku dni po epizodzie krwawienia i zmniejsza się powoli w ciągu pierwszych sześciu tygodni.
  • Związane z tym zaburzenia nerek, układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i immunologicznego stanowią 20-65% śmiertelności u pacjentów z żylakami przełyku.

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, wysłaliśmy e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  1. Leczenie ostrego krwawienia z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (wrzesień 2008)

  2. Aszkenazi E, Kovalev Y, Zuckerman E; Ocena i leczenie żylaków przełyku u pacjenta z marskością wątroby. Isr Med Assoc J. 2013 Feb15 (2): 109-15.

  3. Madhotra R, Mulcahy HE, Willner I, et al; Przewidywanie żylaków przełyku u pacjentów z marskością wątroby. J Clin Gastroenterol. 2002 Jan34 (1): 81-5.

  4. Dib N, Oberti F, Cales P; Aktualne postępowanie w przypadku powikłań nadciśnienia wrotnego: krwawienie z żylaków i wodobrzusze. CMAJ. 2006 maj 9174 (10): 1433-43.

  5. Sarin SK, Kumar A, Angus PW i in; Pierwotna profilaktyka krwawienia z żylaków przełyku: zgodne zalecenia Stowarzyszenia Azjatyckiego Pacyfiku dotyczące Badania Wątroby. Hepatol Int. 2008 Dec2 (4): 429-39. doi: 10.1007 / s12072-008-9096-8. Epub 2008 5 września.

  6. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND i in; Zapobieganie i leczenie żylaków przełyku i krwotoku żylakowego w marskości. Hepatologia. 2007 Sep46 (3): 922-38.

  7. Wytyczne Wielkiej Brytanii dotyczące postępowania w krwotoku żylakowym u pacjentów z marskością wątroby; British Society of Gastroenterology (2015)

  8. Bari K, Garcia-Tsao G; Leczenie nadciśnienia wrotnego. Świat J Gastroenterol. 2012 Mar 2118 (11): 1166-75.

  9. Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego; Wytyczne kliniczne NICE (czerwiec 2012 r.)

  10. Wkładanie stentu do krwawiących żylaków przełyku; Wytyczne interwencyjnej procedury NICE, kwiecień 2011 r

  11. Lee SD, Kearney DJ; Randomizowane kontrolowane badanie płukania żołądka przed endoskopią w przypadku ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. J Clin Gastroenterol. 2004 Nov-Dec38 (10): 861-5.

  12. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, i in; Strategie transfuzji ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. N Engl J Med. 2013 Jan 3368 (1): 11-21. doi: 10.1056 / NEJMoa1211801.

  13. Carson JL, Carless PA, Hebert PC; Progi transfuzji i inne strategie prowadzenia allogenicznej transfuzji krwinek czerwonych. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 184: CD002042. doi: 10.1002 / 14651858.CD002042.pub3.

  14. D'Amico G, Pagliaro L, Pietrosi G i in; Awaryjna skleroterapia a leki wazoaktywne do krwawienia żylaków przełyku u pacjentów z marskością wątroby. Cochrane Database Syst Rev. 17 marca 2010 (3): CD002233.

  15. Wells M., Chande N, Adams P, i in; Metaanaliza: leki wazoaktywne do leczenia ostrych krwawień z żylaków. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jun35 (11): 1267-78. doi:

  16. Ioannou G, Doust J, Rockey DC; Terlipresyna do ostrego krwotoku z żylaków przełyku. Cochrane Database Syst Rev. 2003 (1): CD002147.

  17. Qazi SA, Khalid K, Hameed AM, et al; Dysaskularyzacja żołądkowo-przełykowa przezbrzuszna i przecięcie przełyku w przypadku krwawienia żylaków przełyku po nieudanej skleroterapii zastrzykowej: długoterminowy raport kontrolny. Świat J Surg. 2006 Jul30 (7): 1329-37.

  18. Thalheimer U, Triantos CK, Samonakis DN, et al; Zakażenie, krzepnięcie i krwawienie z żylaków w marskości wątroby. Jelito. 2005 Apr54 (4): 556-63.

  19. Chalasani N, Boyer TD; Pierwotna profilaktyka przeciwko krwawieniom z żylaków: beta-blokery, podwiązanie endoskopowe lub jedno i drugie? Am J Gastroenterol. 2005 Apr100 (4): 805-7.

  20. Thalheimer U, Mela M, Patch D i in; Monitorowanie docelowego zmniejszenia wątrobowego gradientu ciśnienia żylnego podczas terapii farmakologicznej nadciśnienia wrotnego: dokładne spojrzenie na dowody. Jelito. 2004 Jan53 (1): 143-8.

  21. D'Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, i in; Redukcja gradientu ciśnienia żylnego wątroby i zapobieganie krwawieniu z żylaków w marskości wątroby: przegląd systematyczny. Gastroenterologia. 31 listopada 2006 (5): 1611-24.

  22. Augustin S, Gonzalez A, Genesca J; Ostre krwawienie z żylaków przełyku: aktualne strategie i nowe perspektywy. Świat J Hepatol. 2010 Jul 272 (7): 261-74. doi: 10.4254 / wjh.v2.i7.261.

Przyczyny utraty pamięci i demencji

Fosinopril - inhibitor ACE