Żylaki przełyku
Gastroenterologia

Żylaki przełyku

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć Wymioty krwi (krwawe wymioty) artykuł bardziej przydatny lub jeden z naszych innych artykuły zdrowotne.

Żylaki przełyku

  • Epidemiologia
  • Etiologia
  • Czynniki zwiększające ryzyko krwawienia z żylaków
  • Prezentacja
  • Dochodzenia
  • Diagnostyka różnicowa
  • Zarządzanie
  • Zapobieganie
  • Rokowanie

Krwotok żylakowy występuje z rozszerzonych żył (żylaków) w miejscu połączenia portalu z układowymi układami żylnymi. Żylaki zwykle znajdują się w dystalnym przełyku i / lub bliższym żołądku, ale żylaki izolowane można znaleźć w dystalnym żołądku, jelicie grubym i jelicie cienkim. Większość pacjentów z krwawieniem z żylaków ma przewlekłą chorobę wątroby. Krwawienie jest charakterystyczne ciężkie i może zagrażać życiu. Rozmiar żylaków i ich skłonność do krwawienia są bezpośrednio związane z ciśnieniem wrotnym, co zazwyczaj jest bezpośrednio związane z nasileniem choroby wątroby. Duże żylaki z czerwonymi plamami są najbardziej narażone na pęknięcie.[1]

Epidemiologia[2, 3]

  • Krwawienie z żylaków przełyku odpowiada za 5-11% wszystkich przypadków krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGIB).
  • W krajach zachodnich marskość alkoholowa i wirusowa są głównymi przyczynami nadciśnienia wrotnego i żylaków przełyku.
  • U 30% pacjentów z wyrównaną marskością wątroby i 60-70% pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby występują żylaki przełyku w czasie prezentacji.
  • Żylaki przełyku rozwijają się u około 8% pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby rocznie przez pierwsze dwa lata i u 30% pacjentów do szóstego roku.
  • Ryzyko krwawienia z żylaków przełyku w pierwszym roku po identyfikacji wynosi 30%.

Etiologia

Przyczynami żylaków przełyku są wszystko, co może powodować nadciśnienie wrotne. Niektóre przykłady znajdują się w poniższej tabeli.

Przyczyny żylaków przełyku
Przedwczesny
  • Zakrzepica żyły wrotnej.
  • Niedrożność żyły wrotnej - wrodzona atrezja / zwężenie.
  • Zwiększony przepływ krwi przez portal - przetoka.
  • Zwiększony przepływ śledziony.
Intrahepatic
  • Marskość wątroby z powodu różnych przyczyn, w tym alkoholowego zapalenia wątroby i przewlekłego zapalenia wątroby (np. Wirusowego lub autoimmunologicznego).
  • Idiopatyczne nadciśnienie wrotne (stwardnienie hepatoportalne).
  • Ostre zapalenie wątroby (zwłaszcza alkoholowe).
  • Schistosomatoza.
  • Wrodzone zwłóknienie wątroby.
  • Mieloskleroza.
Postepatyczna
  • Kompresja (np. Z guza).
  • Zespół Budd-Chiari.
  • Skurczowe zapalenie osierdzia (i rzadko prawostronna niewydolność serca).

Czynniki zwiększające ryzyko krwawienia z żylaków[4]

Są to również te same czynniki, które zwiększają ryzyko nadciśnienia wrotnego:

  • Dekompensacja choroby wątroby.
  • Niedożywienie.
  • Spożycie alkoholu.
  • Ćwiczenia fizyczne.
  • Rytmy dobowe.
  • Zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne.
  • Aspiryna.
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
  • Zakażenie bakteryjne (przyczyna początkowa i nawrót krwawienia).

Prezentacja

Objawy

  • Hematemesis (najczęściej), melaena.
  • Ból brzucha.
  • Cechy choroby wątroby i specyficzne schorzenia podstawowe.
  • Dysfagia / odynofagia (ból po przełykaniu; niezbyt często).
  • Zamieszanie wtórne do encefalopatii (nawet śpiączki).

Znaki

  • Peryferyjnie wyłączony.
  • Bladość.
  • Niedociśnienie i częstoskurcz (tj. Wstrząs).
  • Zmniejszona wydajność moczu.
  • Melaena.
  • Objawy przewlekłej choroby wątroby.
  • Zmniejszona skala śpiączki Glasgow.
  • Objawy posocznicy mogą również występować często.

Dochodzenia

Endoskopia jest wymagana na wczesnym etapie.[5, 6]

  • FBC - hemoglobina może być niska; MCV może być wysoki, normalny lub niski; płytki krwi mogą być również niskie; WCC może zostać podniesione.
  • Wykrzepianie, w tym INR.
  • Czynność nerek.
  • LFT.
  • Grupuj i krzyżuj.
  • CXR - pacjenci mogą mieć aspirację lub zakażenie w klatce piersiowej.
  • W przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia otrzewnej może być konieczne stosowanie kranu puchlinowego.
  • Badania jako wskazanie podstawowej przyczyny nadciśnienia wrotnego (patrz osobny artykuł na temat nadciśnienia w portalu).

Diagnostyka różnicowa

Inne przyczyny UGIB, wymienione w oddzielnym artykule na temat krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (zawiera Rockall Score).

Zarządzanie[7]

Zobacz także osobny artykuł dotyczący krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (zawiera Rockall Score).

Postępowanie w ostrym krwotoku żylakowym obejmuje leki wazoaktywne, podwiązanie endoskopowe i profilaktykę antybiotykową. Przezskórne śródwątrobowe przetoki portosystemowe (TIPS) są zarezerwowane dla tych, którzy nie reagują lub nie są w stanie odpowiedzieć na początkowe standardowe postępowanie.[8]

Wytyczne National Institute for Health and Care Excellence (NICE)[9]

  • Terlipresynę należy podawać pacjentom z podejrzeniem krwawienia z żylaków podczas prezentacji. Leczenie należy przerwać po osiągnięciu ostatecznej hemostazy lub po pięciu dniach, chyba że istnieje inne wskazanie do jej zastosowania.
  • Profilaktyczną terapię antybiotykową należy zaproponować pacjentom z podejrzeniem lub potwierdzonym krwawieniem z żylaków. Stosowanie antybiotyków znacznie zmniejsza śmiertelność pacjentów, u których rozwija się ostry UGIB w związku z przewlekłą chorobą wątroby.[1]
  • Żylaki przełyku:
    • Podwiązanie pasmowe powinno być stosowane u pacjentów z UGIB z żylaków przełyku.
    • TIPS należy rozważyć, jeśli krwawienie z żylaków przełyku nie jest kontrolowane przez podwiązanie pasmowe.
    • NICE zaleca, aby istniały wystarczające dowody na to, że wprowadzenie stentu jest skuteczne u wybranych pacjentów z żylakami przełyku, u których inne metody leczenia nie doprowadziły do ​​opanowania krwawienia.[10]
  • Żylaki żołądkowe:
    • Endoskopowe wstrzyknięcie 2-cyjanoakrylanu N-butylu powinno być oferowane pacjentom z UGIB z żylaków żołądka.
    • TIPS powinien być oferowany, jeśli krwawienie z żylaków żołądka nie jest kontrolowane przez endoskopowe wstrzyknięcie N-butylo-2-cyjanoakrylanu.

Reanimacja

  • Ocena dróg oddechowych - może być łatwo naruszona, szczególnie w przypadku zmniejszenia skali śpiączki Glasgow.
  • W społeczności należy natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe - ocenić poziom wstrząsu, położyć pacjenta i podnieść nogi (ale jeśli wymioty są aktywne, istnieje ryzyko aspiracji, więc pozycja powrotu do zdrowia jest bardziej odpowiednia); zapewnić tlen i uzyskać dostęp dożylny, jeśli to możliwe.
  • Potrzebny jest szeroki otwór, z minimum dwoma kaniulami (może być również wymagany dostęp centralny).
  • Zapewnij 40% tlenu, jeśli jest tachypnoeic lub zmieszany.
  • Rozpocznij resuscytację płynną szybkim wlewem roztworu krystaloidów i koloidów.[4]
  • Podaj krew (najlepiej dopasowaną krzyżowo) tak szybko, jak to możliwe - jeśli prawdopodobne jest opóźnienie, może być konieczne podanie krwi ujemnej rezusa grupy O. Początkowym celem jest skorygowanie hipowolemii - może to wymagać kilku litrów.[1]
  • Pacjentów należy monitorować za pomocą monitora kardiologicznego, ciśnienia krwi, częstości tętna i wydalania moczu (cewnikowanie do czasu ustabilizowania się pacjenta).
  • Włożyć sondę nosowo-żołądkową w celu oceny nasilenia krwawienia i płukania treści żołądkowej przed wykonaniem endoskopii.[11]
  • Prawidłowa niedokrwistość i koagulopatia: konieczne będzie przetoczenie krwi.[12]Wielu pacjentów cierpi na koagulopatię, dlatego należy natychmiast podać dożylną witaminę K. Jeśli INR jest przedłużony, należy również podać świeżo mrożone osocze. Konieczne może być przetoczenie płytek krwi.[13]
  • Istnieją obawy, że napary soli fizjologicznej mogą pogorszyć wodobrzusze, ale charakter sytuacji nagłej wymaga ich użycia.

Rozważ wprowadzenie cewnika do żyły centralnej / tętnicy płucnej u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie lub w podeszłym wieku, lub u pacjentów z chorobą serca lub płuc, w celu monitorowania równowagi płynów (nadużywanie może powodować obrzęk, wodobrzusze i hiponatremię).

Endoskopia

  • W przypadku krwotoku z żylaków konieczna jest pilna endoskopia. Awaryjna endoskopia światłowodowa potwierdza diagnozę i źródło krwawienia.
  • Pilna endoskopia u chorych pacjentów nie jest pozbawiona ryzyka; wymagany jest odpowiedni personel i obecność urządzeń do resuscytacji.
  • Endoskopia umożliwia wizualizację i leczenie punktu krwawienia:
    • Podwiązanie pasm jest pierwszym wyborem leczenia.
    • Skleroterapia awaryjna jest nadal szeroko stosowana jako terapia pierwszego rzutu w krwawieniu z żylaków u pacjentów z marskością wątroby, zwłaszcza gdy podwiązanie pasmowe nie jest dostępne. Jednak leczenie farmakologiczne może zatrzymać krwawienie u większości tych pacjentów. Nie ma przekonujących dowodów na poparcie stosowania skleroterapii awaryjnej w przypadku krwawienia z żylaków w marskości wątroby jako początkowego pojedynczego leczenia w porównaniu z lekami działającymi na naczynia krwionośne.[14]

Leki Vasoactive

  • Stosowanie leków wazoaktywnych (terlipresyna, oktreotyd lub somatostatyna) wiąże się ze znacznie niższym ryzykiem ostrej śmiertelności z wszystkich przyczyn i wymagań dotyczących transfuzji oraz lepszej kontroli krwawień i krótszego pobytu w szpitalu.[15]
  • Terlipresyna jest analogiem wazopresyny, a badania wykazały jej przewagę nad placebo w krwotoku żylakowym.[4] Terlipresyna jest uważana za czynnik wazoaktywny z wyboru w ostrym krwawieniu z żylaków.[16] Należy go podać wszystkim pacjentom, u których podejrzewa się krwawienie z żylaków przed endoskopią i po potwierdzeniu.[1]
  • Wazopresyny i terlipresyny nie należy stosować w ciężkim wstrząsie hipowolemicznym iu pacjentów z ciężką chorobą serca.

Obturacja żylaków klejem

  • Obejmuje to embolizację żylaków substancją kleistą (N-butylo-2-cyjanoakrylan).
  • Szczególnie dobrze nadaje się do krwawienia z żylaków żołądka lub żołądka i przełyku.
  • Istnieje jednak ryzyko embolizacji płuc, śledziony lub mózgu.

Tamponada z lampą balonową (tuba Sengstaken-Blakemore)

  • Tamponada balonowa powinna być traktowana jako tymczasowe leczenie ratunkowe w przypadku niekontrolowanego krwotoku żylakowego.[1]
  • Rurka Sengstaken-Blakemore (najlepiej trzymana w lodówce w celu usztywnienia gumy i ułatwienia przejścia) jest wkładana przez usta i do żołądka.
  • Balon żołądkowy jest napompowany powietrzem, a balon żołądkowy jest następnie podciągany do połączenia przełykowo-żołądkowego, ściskając żylaki podśluzówkowe.
  • Probówka Sengstaken-Blakemore zawiera również balon przełykowy, który jest rzadko wymagany, gdy balon żołądkowy nie działa.
  • Jeśli krwawienie będzie się utrzymywać, może się zdarzyć, że rurka jest źle umiejscowiona lub krwawienie pochodzi z innego źródła.

Wewnątrzwątrobowy zastawek przezwątrobowy

  • Zaleca się przezskórne wewnątrzwątrobowe przetaczanie stentu jako leczenie z wyboru w niekontrolowanym krwotoku żylakowym.[1]
  • Żyła wątrobowa jest kaniulowana przezskórnie przez żyłę szyjną wewnętrzną, przy użyciu igły pod kontrolą USG lub fluoroskopii.
  • Przez wątrobę tworzy się przewód z żyły wątrobowej do żyły wrotnej - zmniejszając w ten sposób ciśnienie w portalu. Jest to rozszerzone i wstawiany metalowy stent w celu utworzenia bocznika.
  • Ma to wysoki wskaźnik powodzenia, ale encefalopatia występuje w 25% przypadków (jako krew wrotna skierowana z wątroby), a przetokę zamyka się w ciągu jednego roku w maksymalnie 50% przypadków.[4]

Chirurgia[7]

  • Przecięcie przełyku i dewaskularyzacja żołądka są rzadkimi procedurami, ale mogą odgrywać rolę u pacjentów z zakrzepicą żył wrotnych i śledzionowych, którzy nie są odpowiednimi kandydatami do procedur zastawkowych i którzy nadal mają krwawienie z żylaków pomimo leczenia endoskopowego i farmakologicznego.[17]
  • Przeszczep wątroby jest leczeniem z wyboru u pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby.

Inne aspekty postępowania z krwotokiem żylakowym

  • Unikaj środków uspokajających, jeśli to możliwe.
  • Najlepiej zarządzać pacjentami na ITU / HDU.
  • Profilaktyka antybiotykowa - zakażenie występuje u nawet 50% pacjentów i wiąże się z gorszym wynikiem. Uważa się, że bakterie uwalniają endotoksyny, które zwiększają ciśnienie w portalu i upośledzają krzepnięcie.[18] Dlatego antybiotyki podaje się wcześnie - np. Cyprofloksacynę.
  • Leczyć encefalopatię wątrobową, jeśli jest ona obecna.

Zapobieganie[8]

  • Nie wykazano specyficznego leczenia zapobiegającego tworzeniu się żylaków.
  • Zapobieganie pierwszemu krwotokowi żylakowemu zależy od wielkości / charakterystyki żylaków. U pacjentów z małymi żylakami i wysokim ryzykiem krwawienia zaleca się nieselektywne beta-adrenolityki, podczas gdy pacjentów z żylakami średnimi / dużymi można leczyć beta-blokerami lub podwiązaniem pasma przełyku.
  • Zapobieganie nawrotowemu krwotokowi żylakowemu składa się z kombinacji beta-blokerów i podwiązania endoskopowego.

Badanie endoskopowe

  • Wszyscy pacjenci z nowo zdiagnozowaną marskością wątroby powinni poddać się endoskopii przesiewowej w poszukiwaniu żylaków przełyku.
  • Obecność umiarkowanych lub dużych żylaków wymaga beta-blokerów w pierwszej kolejności (leczenie na czas nieokreślony).
  • Jeśli istnieją przeciwwskazania do beta-adrenolityków, żylaki powinny być opatrzone pasmami lub stwardniałe.[19]
  • W dłuższej perspektywie zwykle wymagane są powtarzające się badania endoskopowe - np. 2- do 3-letnie w przypadku małych żylaków.
  • Pacjenci, którzy przeżyli krwawienie z żylaków przełyku, powinni otrzymywać beta-blokery, ± azotany oraz badania i leczenie endoskopowe.

Zastosowanie pomiarów gradientu ciśnienia w żyłach wątrobowych w celu zmniejszenia go poniżej 12 mm Hg wiąże się ze znacznym zmniejszeniem śmiertelności.[20, 21]

Rokowanie[22]

  • Pacjenci, którzy raz wykrwawili się z żylaków przełyku, mają 70% szans na ponowne krwawienie. Około jedna trzecia kolejnych epizodów krwawienia jest śmiertelna.
  • Ryzyko zgonu jest maksymalne w ciągu pierwszych kilku dni po epizodzie krwawienia i zmniejsza się powoli w ciągu pierwszych sześciu tygodni.
  • Związane z tym zaburzenia nerek, układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i immunologicznego stanowią 20-65% śmiertelności u pacjentów z żylakami przełyku.

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, wysłaliśmy e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  1. Leczenie ostrego krwawienia z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (wrzesień 2008)

  2. Aszkenazi E, Kovalev Y, Zuckerman E; Ocena i leczenie żylaków przełyku u pacjenta z marskością wątroby. Isr Med Assoc J. 2013 Feb15 (2): 109-15.

  3. Madhotra R, Mulcahy HE, Willner I, et al; Przewidywanie żylaków przełyku u pacjentów z marskością wątroby. J Clin Gastroenterol. 2002 Jan34 (1): 81-5.

  4. Dib N, Oberti F, Cales P; Aktualne postępowanie w przypadku powikłań nadciśnienia wrotnego: krwawienie z żylaków i wodobrzusze. CMAJ. 2006 maj 9174 (10): 1433-43.

  5. Sarin SK, Kumar A, Angus PW i in; Pierwotna profilaktyka krwawienia z żylaków przełyku: zgodne zalecenia Stowarzyszenia Azjatyckiego Pacyfiku dotyczące Badania Wątroby. Hepatol Int. 2008 Dec2 (4): 429-39. doi: 10.1007 / s12072-008-9096-8. Epub 2008 5 września.

  6. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND i in; Zapobieganie i leczenie żylaków przełyku i krwotoku żylakowego w marskości. Hepatologia. 2007 Sep46 (3): 922-38.

  7. Wytyczne Wielkiej Brytanii dotyczące postępowania w krwotoku żylakowym u pacjentów z marskością wątroby; British Society of Gastroenterology (2015)

  8. Bari K, Garcia-Tsao G; Leczenie nadciśnienia wrotnego. Świat J Gastroenterol. 2012 Mar 2118 (11): 1166-75.

  9. Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego; Wytyczne kliniczne NICE (czerwiec 2012 r.)

  10. Wkładanie stentu do krwawiących żylaków przełyku; Wytyczne interwencyjnej procedury NICE, kwiecień 2011 r

  11. Lee SD, Kearney DJ; Randomizowane kontrolowane badanie płukania żołądka przed endoskopią w przypadku ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. J Clin Gastroenterol. 2004 Nov-Dec38 (10): 861-5.

  12. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, i in; Strategie transfuzji ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. N Engl J Med. 2013 Jan 3368 (1): 11-21. doi: 10.1056 / NEJMoa1211801.

  13. Carson JL, Carless PA, Hebert PC; Progi transfuzji i inne strategie prowadzenia allogenicznej transfuzji krwinek czerwonych. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 184: CD002042. doi: 10.1002 / 14651858.CD002042.pub3.

  14. D'Amico G, Pagliaro L, Pietrosi G i in; Awaryjna skleroterapia a leki wazoaktywne do krwawienia żylaków przełyku u pacjentów z marskością wątroby. Cochrane Database Syst Rev. 17 marca 2010 (3): CD002233.

  15. Wells M., Chande N, Adams P, i in; Metaanaliza: leki wazoaktywne do leczenia ostrych krwawień z żylaków. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jun35 (11): 1267-78. doi:

  16. Ioannou G, Doust J, Rockey DC; Terlipresyna do ostrego krwotoku z żylaków przełyku. Cochrane Database Syst Rev. 2003 (1): CD002147.

  17. Qazi SA, Khalid K, Hameed AM, et al; Dysaskularyzacja żołądkowo-przełykowa przezbrzuszna i przecięcie przełyku w przypadku krwawienia żylaków przełyku po nieudanej skleroterapii zastrzykowej: długoterminowy raport kontrolny. Świat J Surg. 2006 Jul30 (7): 1329-37.

  18. Thalheimer U, Triantos CK, Samonakis DN, et al; Zakażenie, krzepnięcie i krwawienie z żylaków w marskości wątroby. Jelito. 2005 Apr54 (4): 556-63.

  19. Chalasani N, Boyer TD; Pierwotna profilaktyka przeciwko krwawieniom z żylaków: beta-blokery, podwiązanie endoskopowe lub jedno i drugie? Am J Gastroenterol. 2005 Apr100 (4): 805-7.

  20. Thalheimer U, Mela M, Patch D i in; Monitorowanie docelowego zmniejszenia wątrobowego gradientu ciśnienia żylnego podczas terapii farmakologicznej nadciśnienia wrotnego: dokładne spojrzenie na dowody. Jelito. 2004 Jan53 (1): 143-8.

  21. D'Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, i in; Redukcja gradientu ciśnienia żylnego wątroby i zapobieganie krwawieniu z żylaków w marskości wątroby: przegląd systematyczny. Gastroenterologia. 31 listopada 2006 (5): 1611-24.

  22. Augustin S, Gonzalez A, Genesca J; Ostre krwawienie z żylaków przełyku: aktualne strategie i nowe perspektywy. Świat J Hepatol. 2010 Jul 272 (7): 261-74. doi: 10.4254 / wjh.v2.i7.261.

Zakażenie moczu u dzieci

Leki i leczenie demencji