Choroby przenoszone drogą płciową
Dermatologia

Choroby przenoszone drogą płciową

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć Zakażenia przenoszone drogą płciową (STI, STD) artykuł bardziej przydatny lub jeden z naszych innych artykuły zdrowotne.

Choroby przenoszone drogą płciową

  • Terminologia
  • Choroby, które mogą być przenoszone drogą płciową
  • Epidemiologia
  • Prezentacja
  • Diagnoza
  • Dochodzenie
  • Zarządzanie
  • Zapobieganie

Terminologia

Ustawa o chorobach wenerycznych z 1917 r. Określiła trzy takie choroby. Były to syfilis, rzeżączka i chancroid. W Wielkiej Brytanii chancroid jest nieważny i często zapominany, choć nadal jest kłopotliwy w niektórych częściach Afryki. Syfilis zanikł, ale odrodził się i częstość występowania rzeżączki jest często traktowana jako wskaźnik stopnia rozwiązłości w społeczności.

Ogólne określenie choroby wenerycznej (VD) zostało zmienione na choroby przenoszone drogą płciową (STD) i kliniki VD stały się specjalne kliniki gdy opracowano nowe eufemizmy, aby ukryć zakłopotanie społeczeństwa. Ostatnio nazwano tę specjalność medycyna moczowo-płciowa (GUMA). Termin zakażenia przenoszone drogą płciową (STI) jest obecnie stosowany zamiast chorób przenoszonych drogą płciową, ponieważ, ściśle mówiąc, zakażenia nie zawsze są związane z objawami, podczas gdy choroby są.

Choroby, które mogą być przenoszone drogą płciową

Liczba chorób, które zwykle przenoszone są drogą płciową lub które mogą być przenoszone tą drogą, jest znacznie większa niż trzy określone w ustawie o chorobach wenerycznych.[1]Następujące są klasyfikowane jako STI:[2]

  • Syfilis.
  • Rzeżączka.
  • Archiwsta.
  • Zakażenie HIV i AIDS.
  • Chlamydia.
  • Nieswoiste zapalenie cewki moczowej (NSU), w tym reaktywne zapalenie stawów.
  • Wenerium limfogranuloma.
  • Opryszczka narządów płciowych.
  • Brodawki narządów płciowych.
  • Rak szyjki macicy.
  • Kandydoza pochwy.
  • Wirusowe zapalenie wątroby typu B i, w mniejszym stopniu, wirusowe zapalenie wątroby typu C.
  • Zapalenie narządów miednicy mniejszej.
  • Łuszczyca łonowa.
  • Trichomonas vaginalis.
  • Zapalenie jądra i najądrza.

Wiele z tych chorób omówiono bardziej szczegółowo w odpowiednim artykule.

Epidemiologia

  • Po gwałtownym wzroście chorób przenoszonych drogą płciową w czasie pierwszej wojny światowej nastąpiła przerwa między wojnami i kolejna fala podczas drugiej wojny światowej. Niektórzy młodzi mężczyźni wyjeżdżający na wojnę szukali pocieszenia w sposób, który narażał ich na ryzyko zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową.
  • Lata sześćdziesiąte przyniosły bezprecedensową dostępność „pigułki” i zwiększonej rozwiązłości, bez antykoncepcji barierowej. Hasło młodych było „kochać się, nie wojny”, a używanie narkotyków stało się bardziej powszechne. Istniało nierealistyczne oczekiwanie, że antybiotyki mogą wyleczyć wszystkie choroby przenoszone drogą płciową.
  • Pojawienie się AIDS było mrożącym krew w żyłach przypomnieniem o ograniczeniu antybiotyków i, mimo że rozwiązłość spadła, na co wskazywała częstość występowania rzeżączki, ta jesień była tylko tymczasowa.
  • Młodsi ludzie nadal doświadczają najwyższych wskaźników chorób przenoszonych drogą płciową. Wśród heteroseksualistów uczęszczających do klinik GUM, 63% z chlamydią, 55% z rzeżączką, 52% z brodawkami narządów płciowych i 42% z opryszczką narządów płciowych było w wieku 15-24 lat.[3]
  • Niektóre ze wzrostów liczby przypadków rzeżączki i chlamydii wśród młodych ludzi mogą odzwierciedlać zwiększoną frekwencję młodych ludzi w klinikach GUM oraz, w przypadku chlamydii, zwiększone i bardziej czułe badania.
  • Diagnozy jednak nie docenią prawdziwego poziomu infekcji w Wielkiej Brytanii, ponieważ wiele infekcji jest bezobjawowych.
  • W latach 2013–2014 rozpoznanie kiły wzrosło o 46%. 81% tych diagnoz dotyczyło mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami.[3]

Nota redaktora

Czerwiec 2018 - Dr Hayley Willacy zwraca uwagę na najnowszy raport z Public Health England[4]. To pokazało, że:

  • W 2017 r. Odnotowano 7137 rozpoznań kiły; 20% wzrost w stosunku do roku poprzedniego i 148% wzrost w stosunku do 2008 roku.
  • W 2017 r. Odnotowano 44 676 rozpoznań rzeżączki; 22% wzrost w stosunku do 2016 roku.
  • W 2017 r. Zdiagnozowano 441 pierwszych brodawek narządów płciowych u dziewczynek w wieku od 15 do 17 lat. Jest to spadek o 90% w stosunku do 2009 r. I wynika w dużej mierze z krajowego programu szczepień ochronnych HPV obejmującego dziewczęta w wieku szkolnym. .

Tryby transmisji

Aby dokonać rzetelnej analizy faktów i liczb, należy przyjrzeć się różnym sposobom rozprzestrzeniania się chorób. Nie wszystkie takie choroby są zawsze przenoszone przez aktywność seksualną. Przeniesienie zakażenia może nastąpić na przykład przez dożylne nadużywanie narkotyków. Niektóre choroby mogą być przenoszone pionowo z matki na dziecko.

Istotnym problemem jest także zasób niezdiagnozowanej choroby w populacji. Tacy ludzie mogą nieświadomie rozprzestrzeniać infekcję. Liczba osób niosących nierozpoznaną infekcję różni się w zależności od danej choroby. W wielu przypadkach infekcja pozostaje nierozpoznana, ponieważ jednostka jest bezobjawowa. Choroba może być bardziej narażona na objawy u jednej płci niż u drugiej, ale pozostaje zaraźliwa. Na przykład mężczyzna może łatwo dostrzec pierwotną kiłę syfilisu na żołędzi, podczas gdy kobieta jest nieświadoma tego, że jest na szyjce macicy. Candida może powodować upławy i świąd sromu, ale często u mężczyzn nie powoduje żadnych objawów.

Czynniki ryzyka

Ryzyko nabycia STI jest największe u tych, którzy mają wielu partnerów, zwłaszcza jeśli nie stosują barierowych środków antykoncepcyjnych. Inne czynniki związane z częstszym występowaniem chorób przenoszonych drogą płciową to:[2, 5, 6]

  • Młody wiek.
  • Nieużywanie barierowych środków antykoncepcyjnych.
  • Nieregularne związki seksualne.
  • Mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami.
  • Dożylne zażywanie narkotyków.
  • Afrykańskie pochodzenie (Afryka Subsaharyjska).
  • Ubóstwo społeczne.
  • Prostytucja.
  • Słaby dostęp do porad i leczenia chorób przenoszonych drogą płciową.

Ważne jest, aby mieć pewne spojrzenie na to, co stanowi „normalną” aktywność seksualną. Na przykład od lat dziewięćdziesiątych istnieje tendencja do wcześniejszego stosunku płciowego, wzrostu liczby osób mających wielu partnerów i wzrostu liczby mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami.[7]

Prezentacja

Większość chorób przenoszonych drogą płciową najlepiej leczy się w klinice GUM, ponieważ mają oni wiedzę z zakresu diagnostyki i leczenia, a także zdolność do śledzenia kontaktów. Jednak wielu pacjentów z chorobami przenoszonymi drogą płciową przedstawia się lekarzom pierwszego kontaktu i ważne jest, aby wstępne porady i informacje były poprawne, nawet jeśli nie podano ostatecznej diagnozy i leczenia.

Historia seksualna

Historia seksualna jest niezbędna, aby kierować decyzjami dotyczącymi zarządzania lub dodatkowymi badaniami lub testami, które mogą być korzystne dla pacjenta z podejrzeniem STI. Istotne jest zachowanie prywatności. Zobacz osobny artykuł o historii seksualnej.

Przejęcie historii seksualnej może stanowić problem w praktyce z wielu powodów - na przykład:

  • Pacjenci często niechętnie rozmawiają o swoim stanie z powodu piętna związanego z chorobami przenoszonymi drogą płciową.
  • Pacjenci mogą nie rozumieć, że ich objawy są wynikiem STI.
  • Brak doświadczenia lub brak wiedzy wśród lekarzy rodzinnych.
  • Zmowa z pacjentami w celu „złagodzenia” objawów.
  • Brak czasu na odpowiednią ocenę.
  • Wrażliwość przedmiotu na lekarza i pacjenta (szczególnie, gdy lekarz zna pacjenta i rodzinę od wielu lat).
  • Problemy związane z koniecznością przeprowadzania badań intymnych (na przykład używanie opiekunów).

Badanie

  • Unikaj możliwości wejścia innych osób na egzamin.
  • Zazwyczaj wskazane jest posiadanie opiekuna przy badaniu pacjentów bez względu na płeć.
  • Należy rozpocząć od oceny ogólnej, w tym objawów czynności życiowych, kontroli skóry i wykrywania objawów choroby ogólnoustrojowej.
  • Pamiętaj o podstawach przed badaniem:
    • Upewnij się, że egzamin można przeprowadzić w prywatności.
    • Dobrze umyć ręce (woda i mydło).
    • Użyj prześcieradła lub ubrania do przykrycia pacjenta.
    • Ustaw pacjenta i upewnij się, że są wygodne.
    • Wyjaśnij, co zamierzasz zrobić.
    • Załóż odpowiednią rękawicę do badań.
    • Wykonaj badanie w dobrym świetle.

Pacjentki
Istnieją trzy elementy badania narządów płciowych kobiet (przy założeniu, że dostępny jest wziernik / sprzęt):

  • Zewnętrzne badanie narządów płciowych:
    • Sprawdź krocze i odbyt - używając rękawicy.
    • Poszukaj grudek, obrzęków, limfadenopatii, nieprawidłowego wyładowania, owrzodzeń, wrzodów, łez i blizn wokół genitaliów i między fałdami skóry sromu.
  • Badanie wziernika dla:
    • Wydzielina z pochwy i zaczerwienienie ścian pochwy (zapalenie pochwy).
    • Wrzody, rany lub pęcherze.
    • Nieprawidłowości szyjki macicy (guzy, krwawienie kontaktowe lub wydzielina).
  • Badanie dwumiesięczne:
    • Czułość dolnej części brzucha (przy nacisku zewnętrzną ręką).
    • Czułość ruchu szyjki macicy (często widoczna z wyrazu twarzy), gdy szyjka macicy jest przenoszona z boku na bok palcami w rękawiczce w pochwie.
    • Czułość macicy lub przydatków przy ściskaniu rąk zewnętrznych i wewnętrznych.
    • Wszelkie nieprawidłowe obrzęki (pamiętaj o ciąży, wypadaniu macicy, torbiele jajników, guzach itp.).

Pacjenci płci męskiej

  • Poproś pacjenta, aby wstał i opuścił majtki na kolana (lub zbadaj z pacjentem w pozycji leżącej, jeśli jest to preferowane).
  • Palpuj obszar pachwinowy pod kątem powiększonych węzłów chłonnych lub pęcherzyków.
  • Obmacuj mosznę, odczuwaj jądro, najądrza i przewód nasienny po każdej stronie.
  • Zbadaj penisa, zauważając wszelkie wysypki lub owrzodzenia.
  • Poproś pacjenta, aby odciągnął napletek, jeśli jest obecny, i popatrz na żołądź prącia i ujście cewki moczowej.
  • Jeśli nie ma wyraźnego wydzieliny, poproś pacjenta o mlecz cewki moczowej.
  • Poproś pacjenta, aby odwrócił się do ciebie plecami i pochylił się, lekko rozsuwając pośladki. Można to również zrobić z pacjentem leżącym na boku z górną nogą zgiętą w górę w kierunku klatki piersiowej.
  • Zbadaj odbyt pod kątem owrzodzeń, brodawek, wysypek lub wydzieliny.

Diagnoza

Historia i badanie mogą prowadzić do wykrycia STI, która może być zupełnie nieoczekiwana przez pacjenta.

Dochodzenie[8]

Linki do krajowych wytycznych Wielkiej Brytanii są dostępne na stronie internetowej British Association for Sexual Health and HIV (BASHH).

Bardziej szczegółowe testy są dostępne poprzez skierowanie do lokalnej kliniki GUM. Wszystkie laboratoria patologiczne mają własne zasady działania. Często ważne jest omówienie testów z lokalnym laboratorium. Przetwarzanie próbek różni się znacznie i może zależeć od dostarczonych informacji klinicznych. Istnieją inne wytyczne opracowane przez Public Health England i Association of Medical Microbiologists, aby informować pracowników służby zdrowia pracujących w laboratoriach.

Testy są różne w różnych krajach, więc powinieneś być zaznajomiony lokalnie z:

  • Które wymazy wziąć.
  • Gdzie wymazywać.
  • Jak wziąć próbkę.
  • Problemy z transportem.
  • Czułość i specyficzność testów (jako fałszywie dodatnie i fałszywie negatywne).

Jeśli istnieje szczególna potrzeba lokalna, rozważ:

  • Wybierasz się na kurs Fundacji Zakażenia Seksualnego (STIF).
  • Rozmowa z lokalną kliniką GUM i laboratorium mikrobiologicznym.

Na co i kiedy testować[2]

Testy na HIV
Ustal, czy ćwiczysz w obszarze o wysokiej częstości występowania HIV (> 2 na 1000; lokalny specjalista GUM może doradzić).

W obszarach o wysokiej częstości występowania należy oferować testy na HIV:

  • Wszyscy nowo zarejestrowani pacjenci
  • Wszyscy pacjenci „zagrożeni”:
    • Każdy z STI.
    • Mężczyźni, którzy uprawiają seks z mężczyznami.
    • Ci, którzy kupują / sprzedają seks.
    • Ci z krajów o wysokiej częstości występowania HIV.
    • Dożylni użytkownicy narkotyków.
    • Każdy partner seksualny z powyższego.
  • Wszyscy z „klinicznymi wskaźnikami choroby”.

W obszarach o niskiej częstości występowania należy oferować testy na HIV:

  • Pacjenci „zagrożeni”.
  • Wszyscy z „klinicznymi wskaźnikami choroby”.

Więcej informacji na temat chorób wskaźników klinicznych znajduje się w oddzielnym artykule na temat ludzkiego wirusa upośledzenia odporności (HIV).

Test na HIV

  • Dogłębne doradztwo nie jest konieczne.
  • Podkreśl korzyści płynące z testowania (wcześniejsza diagnoza prowadzi do lepszego rokowania, ponieważ obecnie dostępne jest skuteczne leczenie).
  • Zapewnij pacjentów, że firmy ubezpieczeniowe nie pytają o negatywne wyniki.
  • Wyślij 10 ml zakrzepłej krwi do wirusologii, oznaczonej jako „test na HIV”.
  • Dokumentuj, w jaki sposób pacjent zostanie poinformowany o wynikach.
  • Przetestuj ponownie, jeśli w ciągu trzymiesięcznego okresu.
  • Jeśli wynik jest negatywny, omów redukcję ryzyka. Jeśli wynik jest pozytywny, należy odnieść się do miejscowych ścieżek - pilność zależy od stanu klinicznego pacjenta.

Pacjenci bezobjawowi

Osoby z wysokim ryzykiem chorób przenoszonych drogą płciową to:

  • W wieku poniżej 25 lat; i / lub
  • Z nowym partnerem seksualnym w ciągu ostatnich 12 miesięcy.

Kobiety

  • Test na Chlamydia trachomatis.
  • W obszarach o wysokiej częstości występowania rzeżączki (lub jeśli występuje ognisko lokalne) test na Neisseria gonorrhoeae należy podjąć u pacjentów wysokiego ryzyka.
  • Rzęsistki (powinny być badane, ale stosunkowo rzadkie i zazwyczaj objawowe).
  • Nie można wykluczyć opryszczki narządów płciowych przez „badania przesiewowe”. Testuj tylko na opryszczkę, jeśli obecne są zmiany.
  • U pacjentów bez objawów nie ma sensu pobieranie próbek do bakteryjnego zapalenia pochwy lub Candida (z których żaden nie jest ściśle przenoszony drogą płciową).

Mężczyźni
Grupy wysokiego ryzyka (powyżej):

  • Badanie moczu na chlamydię i rzeżączkę.
  • Pozytywny wynik testu na rzeżączkę powinien skłonić do skierowania do kliniki GUM w celu uzyskania hodowli rzeżączki (potwierdza to diagnozę i daje wrażliwość na antybiotyki przed leczeniem).

Pacjenci objawowi


Kobiety

  • Kobiety objawowe w grupach wysokiego ryzyka (w wieku poniżej 25 lat iz nowym partnerem seksualnym w ciągu ostatnich 12 miesięcy): test na:
    • Rzeżączka
    • Chlamydia
    • Bakteryjne zapalenie pochwy
    • Trichomonas
    • Candida
  • Objawowe kobiety w wieku powyżej 25 lat:
    • Należy przeprowadzić ocenę ryzyka.
    • Sprawdź pod kątem chlamydii i rzeżączki bez względu na objawy narządów płciowych (jeśli nie zostały wcześniej wykonane).
    • Najczęstszą przyczyną wydzieliny z pochwy jest bakteryjne zapalenie pochwy lub Candida.
    • Jeśli nie nastąpiła zmiana u partnera seksualnego od czasu ostatniego testu na chlamydię / rzeżączkę, wystarczające powinno być leczenie empiryczne oparte na wyniku na papierze pH, a dalsze badanie, jeśli objawy nie ustąpią. W przypadku normalnego pH pochwy, należy traktować jak gdyby candida; dla podwyższonego pH (5,0), leczyć bakteryjne zapalenie pochwy.
    • Jeśli występują objawy ze strony układu moczowego i / lub ból brzucha, organizmy przenoszone drogą płciową należy wykluczyć z grupy wysokiego ryzyka i rozważyć na podstawie oceny ryzyka u osób powyżej 25 roku życia bez zmiany partnera.

Mężczyźni

  • Wyładowanie cewki moczowej i / lub dyzuria zwykle wskazują na STI.
  • Najlepiej byłoby postawić diagnozę zapalenia cewki moczowej, dla której wymagana jest mikroskopia szkiełka barwionego metodą Grama. Zobacz osobny artykuł dotyczący rzeżączki.
  • Zalecane są testy na rzeżączkę i chlamydię.
  • Mężczyźni z obrzękiem jąder lub dyskomfortem powinni mieć wykluczone STI. Najczęstszą przyczyną tych objawów u mężczyzn w wieku poniżej 40 lat jest C. trachomatis. Zaleca się również próbkę moczu w środku strumienia (MSU), aby wykluczyć jako przyczynę organizm układu moczowego, zwłaszcza u osób w wieku powyżej 40 lat.

Zarządzanie

  • Szczegóły można znaleźć w artykułach powiązanych powyżej pod nagłówkiem „Choroby, które mogą być przenoszone drogą płciową”.
  • Zarządzanie chorobami przenoszonymi drogą płciową u dzieci i młodzieży wykracza poza zakres tego artykułu.[10]
  • Każdy, kto jest leczony na chorobę przenoszoną drogą płciową, powinien powstrzymać się od aktywności seksualnej do czasu zakończenia leczenia (własnego i partnera).
  • Powiadomienie partnera jest trudne do kompleksowego przeprowadzenia w podstawowej opiece zdrowotnej i najlepiej pozostawić specjalistycznym usługom GUM.[2]
  • Antybiotyki jednodawkowe są często stosowane, w miarę możliwości, w celu poprawy zgodności.

Zapobieganie

Raport Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób zasugerował:[11]

  • Lepszy dostęp młodych ludzi do usług w zakresie zdrowia seksualnego, które mogą służyć radą, badaniami przesiewowymi i leczeniem chorób przenoszonych drogą płciową.
  • Potrzebne są interwencje promujące zdrowie seksualne, które mają udowodnioną skuteczność.
  • Edukacja zdrowotna w celu dostarczania informacji i umiejętności jest potrzebna w dziedzinie relacji i zdrowia seksualnego.
  • Potrzebne są informacje umożliwiające podstawową opiekę nad środkami zapobiegawczymi.
  • Współpraca między agencjami międzynarodowymi w celu przeglądu konkretnych kwestii, takich jak zdrowie seksualne migrantów i mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami.

Społeczne piętno posiadania STI jest ogromne, a kliniki GUM, od momentu ich powstania, są dyskretne i zachowują anonimowość dla swoich pacjentów. Pacjenci często otrzymują numer, dzięki czemu nie muszą przedstawiać imienia. Mają dyskretne wejście do odległej części szpitala i, w celu zapewnienia zgodności, leki, które wydają, są zwolnione z opłat za receptę. Jest to jedyna część NHS, która nie rutynowo informuje lekarza rodzinnego o obecności.

Pomimo anonimowości i wrażliwości diagnozy kliniki będą próbowały wyśledzić kontakty osób z chorobami przenoszonymi drogą płciową. To bardzo ważna rola. Oskarżenie Goldinga dotyczyło ścigania Davida Goldinga, który został uwięziony na 14 miesięcy po nie poinformowaniu partnera - który następnie został zakażony - że ma opryszczkę narządów płciowych. Wśród ekspertów ds. Zdrowia publicznego istnieje obawa, że ​​powstrzyma to pacjentów z obawami przed szukaniem pomocy.[2]Goldring odwołał się w 2014 r. I stracił apelację. Prokuratura Koronna opublikowała wskazówki, kiedy właściwe byłoby ściganie osoby za ciężkie uszkodzenie ciała na mocy odpowiedniego ustawodawstwa (Ustawa o przestępstwach przeciwko osobie z 1861 r.). Należy wykazać, że dana osoba była lekkomyślna w przewidywaniu, że partner seksualny może być narażony na infekcję przez seks bez zabezpieczenia, ale upierał się przy podejmowaniu ryzyka. Ponadto musiało nastąpić rzeczywiste przeniesienie zakażenia. Oczekiwano, że rzeczywiste oskarżenia będą nieliczne.[12]

Tradycyjne metody ograniczania ryzyka należy poddać przeglądowi, aby upewnić się, że nadają się one do celu we współczesnym społeczeństwie. Wykazano, że interwencje rodzinne i interwencje prowadzone przez rówieśników (np. Świeckich doradców w szkołach) są co najmniej tak samo skuteczne jak interwencje pracowników służby zdrowia.[13, 14]

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, właśnie wysłaliśmy wiadomość e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  • Infekcje przenoszone drogą płciową (STI): nadzór, dane, badania przesiewowe i zarządzanie; Zdrowie publiczne Anglia, 2016

  • Shepherd J, Kavanagh J, Picot J, et al; Skuteczność i opłacalność interwencji behawioralnych w zapobieganiu zakażeniom przenoszonym drogą płciową u młodych ludzi w wieku 13-19 lat: przegląd systematyczny i ocena ekonomiczna. Health Technol Assessment. 2010 Feb14 (7): 1-206, iii-iv. doi: 10,3310 / hta14070.

  • Globalna strategia zapobiegania i kontroli zakażeń przenoszonych drogą płciową: 2006-2015; Światowa Organizacja Zdrowia

  1. Pion D; Choroby przenoszone drogą płciową, perspektywa historyczna.

  2. Zakażenia przenoszone drogą płciową w podstawowej opiece zdrowotnej; Royal College of General Practitioners i British Association for Sexual Health and HIV (kwiecień 2013)

  3. Zakażenia przenoszone drogą płciową i badania przesiewowe na chlamydię w Anglii, 2014 r; Zdrowie publiczne w Anglii

  4. Zakażenia przenoszone drogą płciową i badania przesiewowe w kierunku chlamydii w Anglii, 2017 r; Zdrowie publiczne Anglia (czerwiec 2018 r.)

  5. Manhart LE, Aral SO, Holmes KK i in; Wpływ populacji badanej na identyfikację czynników ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową za pomocą projektu case-control: przykład rzeżączki. Am J Epidemiol. 2004 sierpień 15160 (4): 393-402.

  6. Gaspari V, D'Antuono A, Bellavista S, et al; Prostytucja, zachowania seksualne i choroby przenoszone drogą płciową. G Ital Dermatol Venereol. 2012 Aug147 (4): 349-55.

  7. Infekcje przenoszone drogą płciową i koncepcje poniżej 18 lat: zapobieganie; Wytyczne NICE dotyczące zdrowia publicznego (luty 2007)

  8. Wytyczne Grupy Efektywności Klinicznej BASHH; Brytyjskie Stowarzyszenie na rzecz Zdrowia Seksualnego i HIV (2016)

  9. Postępowanie z chorobami przenoszonymi drogą płciową i chorobami pokrewnymi u dzieci i młodzieży; Brytyjskie Stowarzyszenie na rzecz Zdrowia Seksualnego i HIV (2010)

  10. Kompleksowe podejście do profilaktyki HIV / STI w kontekście zdrowia seksualnego w UE / EOG; Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób, 2013

  11. Celowe lub lekkomyślne przekazywanie infekcji drogą płciową; Crown Prosecution Service, 2016

  12. Kao TS, Gibbs MB, Clemen-Stone S, et al; Porównanie interwencji rodzinnych w celu rozwiązania ryzykownych zachowań młodzieży: przegląd literatury. West J Nurs Res. 2013 May35 (5): 611-37. doi: 10.1177 / 0193945912465021. Epub 2012 18 listopada.

  13. Lazarus JV, Sihvonen-Riemenschneider H, Laukamm-Josten U, et al; Systematyczny przegląd interwencji w celu zapobiegania rozprzestrzenianiu się zakażeń przenoszonych drogą płciową, w tym HIV, wśród młodych ludzi w Europie. Croat Med J. 2010 Feb51 (1): 74-84.

Nebiwolol - beta-bloker Nebilet

E. Coli VTEC O157