Testy tolerancji glukozy
Zaburzenia Wydzielania Wewnętrznego

Testy tolerancji glukozy

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć Test tolerancji glukozy artykuł bardziej przydatny lub jeden z naszych innych artykuły zdrowotne.

Testy tolerancji glukozy

  • Definicje cukrzycy i zaburzenia metabolizmu glukozy
  • Niektóre definicje związane ze zmienioną kontrolą glikemii, zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia / Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej
  • Diagnozowanie cukrzycy
  • Hemoglobina glikowana
  • Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy
  • Wskazania do doustnego testu tolerancji glukozy
  • Doustny test tolerancji glukozy i ciąża
  • Przeprowadzenie doustnego testu tolerancji glukozy

Patrz także oddzielne Cukrzyca w ciąży, zespół metaboliczny, zarządzanie zaburzeniami tolerancji glukozy w artykułach podstawowej opieki zdrowotnej i cukrzycy ciążowej.

The doustny test tolerancji glukozy (OGTT) ocenia skuteczność organizmu w metabolizowaniu glukozy. Przez wiele lat OGTT był stosowany jako „złoty standard” w diagnostyce cukrzycy. Zwiększenie stężenia glukozy po posiłku zwykle występuje przed wzrostem stężenia glukozy na czczo. Dlatego glukoza poposiłkowa jest czułym wskaźnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy i wczesnym wskaźnikiem upośledzonej tolerancji glukozy. Dowody wskazują, że w porównaniu z poziomem glukozy we krwi na czczo, zwiększona dwugodzinna glukoza w osoczu podczas OGTT jest lepszym wskaźnikiem zarówno śmiertelności całkowitej, jak i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych lub chorobowości. Jednak do wykonania OGTT konieczne jest szerokie przygotowanie pacjenta. Ważne warunki obejmują między innymi spożycie co najmniej 150 g węglowodanów w diecie dziennie przez trzy dni przed badaniem, szybkie 10–16 godzin oraz rozpoczęcie testu między 7:00 a 9:00. . Ponadto liczne warunki inne niż cukrzyca mogą wpływać na OGTT. Dowody wskazują również na wysoki stopień zmienności indywidualnego pacjenta w OGTT, z większą zmiennością niż poziom glukozy we krwi na czczo. Brak odtwarzalności, niedogodności i koszty OGTT doprowadziły do ​​zalecenia, że ​​glukoza we krwi na czczo powinna być preferowanym testem diagnostycznym opartym na glukozie1.

Definicje cukrzycy i zaburzenia metabolizmu glukozy

Informacje dotyczą głównie diagnozy cukrzycy typu 2, w której brak objawów i podstępny początek choroby oznaczają, że testy diagnostyczne mogą być potrzebne do potwierdzenia klinicznego podejrzenia choroby lub zbadania istotnych czynników ryzyka choroby . Osoby z cukrzycą typu 1 są bardziej narażone na występowanie objawów i dość szybki początek choroby, cukromocz i znaczną przypadkową hiperglikemię.

Istnieje wiele definicji i kryteriów diagnostycznych dla takich pojęć, jak upośledzona glukoza na czczo (IFG), upośledzona tolerancja glukozy (IGT), zespół metaboliczny i „przedcukrzyca”. Najważniejszą kwestią dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jest to, że mogą oni zidentyfikować pacjentów z cukrzycą typu 1 lub cukrzycą typu 2 i być w stanie doradzić i monitorować pacjentów ze wskaźnikami zaburzeń metabolizmu glukozy, którzy są narażeni na ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

Niektóre definicje związane ze zmienioną kontrolą glikemii, zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia / Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej2

Cukrzyca

  • Objawy cukrzycy (wielomocz, polidypsja i niewyjaśniona utrata masy ciała) plus:
    • Losowe stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej ≥ 11,1 mmol / L; lub
    • Stężenie glukozy w osoczu na czczo ≥7,0 mmol / l (krew pełna ≥6,1 mmol / l); lub
    • Dwugodzinne stężenie glukozy w osoczu ≥ 11,1 mmol / l dwie godziny po 75 g bezwodnej glukozy w OGTT.
  • Bez objawów diagnoza nie powinna opierać się na pojedynczym oznaczeniu glukozy. Niezbędny jest co najmniej jeden dodatkowy wynik testu glukozy w innym dniu, o wartości w zakresie cukrzycy - na czczo, z próbki losowej lub z dwugodzinnego obciążenia glukozą. Jeśli wartości na czczo lub losowo nie są diagnostyczne, należy użyć wartości dwugodzinnej.

Upośledzona tolerancja glukozy (IGT)

  • Glukoza żylna na czczo <7 mmol / L; I
  • Dwugodzinna glukoza żylna w OGTT ≥ 7,8 mmol / L i <11,1 mmol / L.

Niesprawna glukoza na czczo (IFG)

  • Pomiar glikemii na czczo w osoczu 6,1-6,9 mmol / l; ORAZ (jeśli zmierzono)
  • Dwugodzinna glukoza plazmatyczna OGTT <7,8 mmol / L, po obciążeniu glukozą 75 g (inaczej byłoby to IGT).

NB: Jeśli podniesiono glukozę o dwie godziny, glukozę na czczo 6,1-6,9 definiuje się jako IGT, a nie IFG. Jeśli stężenie glukozy na czczo wynosi 6,1-6,9, ale glukoza dwugodzinna jest normalna, to jest to IFG. Jednak takie wyjaśnienie diagnozy nie jest niezbędne w praktyce. Zasadniczą kwestią jest to, że pacjent powinien być uważany za narażony na zwiększone ryzyko cukrzycy i chorób układu krążenia.

Diagnozowanie cukrzycy

  • Cukrzycę można zdiagnozować na podstawie jednego nieprawidłowego stężenia glukozy w osoczu (losowo ≥ 11,1 mmol / l lub na czczo ≥ 7 mmol / l) w obecności objawów cukrzycowych, takich jak pragnienie, zwiększone oddawanie moczu, nawracające infekcje, utrata masy ciała, senność i śpiączka.
  • U bezobjawowych osób z nieprawidłowym losowym stężeniem glukozy w osoczu do diagnozy zaleca się dwie próbki glukozy w osoczu na czczo w nienormalnym zakresie (≥ 7 mmol / l).
  • Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) obecnie zaleca stosowanie glikowanej hemoglobiny (HbA1c) jako testu diagnostycznego na cukrzycę (patrz poniżej)3.
  • OGTT nie jest zalecany jako test przesiewowy w kierunku cukrzycy.

Hemoglobina glikowana3

Testowanie HbA1c jest wykorzystywane zarówno do monitorowania kontroli poziomu cukru we krwi u pacjentów z cukrzycą, jak i do diagnostyki cukrzycy. HbA1c wynoszące 6,5% jest zalecane jako punkt odcięcia dla diagnozowania cukrzycy. Wartość poniżej 6,5% nie wyklucza cukrzycy zdiagnozowanej za pomocą testów glukozy.

Sytuacje, w których HbA1c nie jest odpowiednie do diagnozy cukrzycy, obejmują:

  • Dzieci i młodzież.
  • Pacjenci podejrzewani o cukrzycę typu 1.
  • Pacjenci z objawami cukrzycy przez mniej niż dwa miesiące.
  • Pacjenci z wysokim ryzykiem cukrzycy są bardzo chorzy.
  • Pacjenci przyjmujący leki, które mogą powodować szybki wzrost glukozy - np. Steroidy, leki przeciwpsychotyczne.
  • Pacjenci z ostrym uszkodzeniem trzustki, w tym operacja trzustki.
  • Ciąża.
  • Obecność innych czynników wpływających na HbA1c i jego pomiar:
    • Erytropoeza:
      • Zwiększone stężenie HbA1c: żelazo, niedobór witaminy B12, zmniejszona erytropoeza.
      • Zmniejszona HbA1c: podawanie erytropoetyny, żelaza, witaminy B12, retikulocytozy, przewlekłej choroby wątroby.
    • Zmieniona hemoglobina:
      • Zmiany genetyczne lub chemiczne hemoglobiny: hemoglobinopatie, HbF i methemoglobina mogą zwiększać lub zmniejszać HbA1c.
    • Glycation:
      • Zwiększona HbA1c: alkoholizm, przewlekła choroba nerek.
      • Zmniejszona HbA1c: aspiryna, witamina C i E, niektóre hemoglobinopatie.
    • Zniszczenie erytrocytów:
      • Zwiększona HbA1c: zwiększona długość życia erytrocytów - np. Splenektomia.
      • Zmniejszona HbA1c: zmniejszona długość życia erytrocytów - np. Hemoglobinopatie, powiększenie śledziony, reumatoidalne zapalenie stawów lub leki, takie jak leki przeciwretrowirusowe, rybawiryna i dapson.
    • Inne czynniki:
      • Zwiększona HbA1c: hiperbilirubinemia, alkoholizm, duże dawki aspiryny, przewlekłe stosowanie opiatów.
      • Zmienna HbA1c: hemoglobinopatie.
      • Zmniejszona HbA1c: hipertriglicerydemia.

Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy

Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy są obecnie uwzględnione w badaniu NHS Health Check dla dorosłych w Anglii w wieku od 40 do 74 lat4.

  • Szacuje się, że ponad 500 000 osób ma nierozpoznaną cukrzycę typu 2 w Wielkiej Brytanii. Nawet 50% osób może mieć komplikacje, gdy zdiagnozowano u nich cukrzycę typu 25.
  • Badania przesiewowe starszej, głównie białej, reprezentatywnej społecznie kohorty pacjentów włączonych do populacyjnych badań chorób serca ujawniły częstość występowania niezdiagnozowanej cukrzycy typu 2 w tej grupie, wynoszącej około 7%. IGT miała częstość około 20%6. Istnieją dobre dowody na to, że odpowiednio zaprojektowana i ukierunkowana strategia badań przesiewowych jest skuteczna w wykrywaniu niezdiagnozowanych cukrzycy typu 2 w brytyjskiej placówce podstawowej opieki zdrowotnej:
    • Liczba pacjentów wymagających badania przesiewowego w celu wykrycia jednego przypadku cukrzycy typu 2 lub IFG jest stosunkowo niska w 7-137, 8. Stwierdzono przypadkowe badania przesiewowe w kierunku rozpoznania cukrzycy typu 2 u 4,3%7.
    • Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy wydają się opłacalne dla grupy wiekowej 40-70 lat - coraz bardziej opłacalne dla starszych grup wiekowych9. Badania przesiewowe są bardziej opłacalne dla osób w podgrupach z nadciśnieniem i otyłością, a koszty badań przesiewowych są kompensowane w wielu grupach przez niższe przyszłe koszty leczenia.
  • Nie ma uzgodnionych trudnych i szybkich kryteriów wyboru populacji przesiewowej. Wykazano, że badania przesiewowe wyłącznie na podstawie wieku mają niską wydajność10. Większość badań wykorzystywała niektóre lub wszystkie z poniższych kryteriów8:
    • Wiek> 45 lat11, 12.
    • Wskaźnik masy ciała (BMI)> 27-3013.
    • Grupy etniczne wysokiego ryzyka w cukrzycy typu 2 - np. Populacje afrykańsko-karaibskie lub pochodzenia azjatyckiego z siedzibą w Wielkiej Brytanii14.
    • Historia rodzinna cukrzycy typu 2.
    • Wysoki obwód w talii.
    • Siedzący tryb życia.
    • Inne kryteria, które mogą obejmować: pacjenci z chorobą sercowo-naczyniową, cukrzycą ciężarną w wywiadzie, kobiety z zespołem policystycznych jajników i wcześniejszymi dowodami IGT15.
  • W niektórych badaniach stosowano systemy punktacji oparte na łatwych do zmierzenia kryteriach, takich jak wiek, BMI, obwód talii, historia cukrzycy w rodzinie i siedząca aktywność fizyczna, w celu przypisania wyników i stratyfikacji ryzyka przed badaniem14. System oceny ryzyka Cambridge okazał się przydatnym narzędziem w tym zakresie16.

Wskazania do doustnego testu tolerancji glukozy

  • Nie ma jednoznacznego konsensusu co do roli OGTT zarówno w praktyce klinicznej, jak iw badaniach, a także w celach epidemiologicznych2, 17.
  • Amerykańskie Towarzystwo Diabetyczne uważa, że ​​OGTT jest prawidłową metodą diagnozowania cukrzycy, ale że pomiary stężenia glukozy w osoczu na czczo powinny być preferowane jako rutynowy test kliniczny, ponieważ OGTT uważa się za bardziej niewygodny, droższy i mniejszy odtwarzalny2.
  • Istnieje również problem, że różne badania wykazały, że pomiary glikemii na czczo i OGTT nie identyfikują tych samych pacjentów co cukrzyca.
  • Jedno badanie wykazało następujący rozkład pacjentów pod względem ich dopasowania do kryteriów stosowanych do diagnozowania cukrzycy w obu testach2:
    • 40% spełnia kryteria diagnozy cukrzycy w oparciu o pomiar stężenia glukozy w osoczu na czczo.
    • 31% spełnia kryteria rozpoznania cukrzycy na podstawie dwugodzinnego pomiaru stężenia glukozy w żyłach w osoczu po OGTT.
    • 28% spełnia oba zestawy kryteriów rozpoznania cukrzycy.

Badania wyników oparte na sposobie diagnozowania cukrzycy wykazują gorsze wyniki w zakresie zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób, u których rozpoznano na podstawie dwugodzinnego wyniku oznaczenia stężenia glukozy w osoczu, w ramach OGTT. Z tego powodu oraz fakt, że OGTT jest jedyną przydatną metodą diagnozowania pacjentów z IGT, WHO nadal zaleca zachowanie OGTT jako testu diagnostycznego dla cukrzycy i / lub IGT.

Zalecenia WHO dotyczące zachowania OGTT jako testu diagnostycznego2
  • Stężenie glukozy w osoczu na czczo ≥ 7 mmol / l, jeśli jest reprodukowane i poza kontekstem ostrej choroby, jest diagnostyczne dla cukrzycy.
  • Jednak sama glukoza na czczo nie zdiagnozuje około 30% przypadków cukrzycy.
  • OGTT jest jedynym sposobem identyfikacji osób z IGT.
  • OGTT jest często potrzebny, aby potwierdzić lub wykluczyć nieprawidłowość tolerancji glukozy u osób bezobjawowych.
  • OGTT należy stosować u osób, u których podejrzewa się cukrzycę i u których stężenie glukozy w osoczu na czczo wynosi 6,1–6,9 mmol / l, w celu określenia statusu tolerancji glukozy.

Doustny test tolerancji glukozy i ciąża

Najbardziej odpowiednie strategie badań przesiewowych i diagnozowania cukrzycy ciążowej pozostają kontrowersyjne. Istnieje ciągły związek między poziomem glukozy u matki po 24-28 tygodniach a wynikami ciąży (makrosomia, insulina płodowa, kliniczna hipoglikemia u noworodków i cesarskie cięcie). Kobiety powinny być poddawane badaniom przesiewowym w kierunku glikozurii podczas każdej wizyty przedporodowej. Zaleca Krajowy Instytut Doskonałości Zdrowia i Opieki (NICE)18:

  • Oceń ryzyko cukrzycy ciążowej za pomocą następujących czynników ryzyka cukrzycy ciężarnych:
    • BMI powyżej 30 kg / m2.
    • Poprzednie makrosomiczne dziecko ważące 4,5 kg lub więcej.
    • Poprzednia cukrzyca ciążowa.
    • Historia rodzinna cukrzycy (krewny pierwszego stopnia z cukrzycą).
    • Pochodzenie etniczne mniejszości narodowych z wysoką częstością występowania cukrzycy.
  • Zaoferuj kobietom jeden z tych testów czynników ryzyka cukrzycy ciążowej. Nie należy stosować glukozy w osoczu na czczo, przypadkowego stężenia glukozy we krwi, HbA1c, testu prowokacji glukozą ani analizy moczu na glukozę, aby ocenić ryzyko rozwoju cukrzycy ciążowej.
  • Użyj dwugodzinnej OGTT 75 g, aby przetestować cukrzycę ciążową u kobiet z jednym z powyższych czynników ryzyka.
  • Zaoferuj kobietom, które miały cukrzycę ciążową w poprzedniej ciąży:
    • Wczesne samodzielne monitorowanie stężenia glukozy we krwi; lub
    • Dwugodzinna OGTT o wadze 75 g jak najszybciej po dokonaniu rezerwacji (w pierwszym lub drugim trymestrze) i kolejne 75 g OGTT w ciągu 24-28 tygodni, jeśli wyniki pierwszego OGTT są normalne.
  • Zaoferuj kobietom jeden z pozostałych czynników ryzyka cukrzycy ciążowej przez dwugodzinną OGTT w dawce 75 g po 24-28 tygodniach.
  • Zdiagnozuj cukrzycę ciążową, jeśli kobieta ma:
    • Poziom glukozy w osoczu na czczo 5,6 mmol / L lub powyżej; lub
    • Dwugodzinny poziom glukozy w osoczu 7,8 mmol / L lub powyżej.

Przeprowadzenie doustnego testu tolerancji glukozy2

  • Test powinien być poprzedzony ≥3 dniami normalnej, nieograniczonej diety (> 150 g węglowodanów dziennie) z normalną aktywnością fizyczną. W nocy przed badaniem powinien być posiłek bogaty w węglowodany (30-50 g). Następnie powinien nastąpić post w ciągu 8-14 godzin; pij tylko wodę.
  • Zapisz wszystkie czynniki, które mogą mieć wpływ na interpretację testu, takie jak leki, brak aktywności, infekcja, ciąża, ostry stres psychiczny itp. Pacjent nie powinien palić podczas testu.
  • Zebrać próbki na czczo (i wszystkie inne) w probówce, która umożliwia pomiar stężenia glukozy w osoczu (np. Probówki z fluorkiem sodu). Czas testu (0 godzin) rozpoczyna się na początku napoju glukozowego.
  • Dorośli spożywają 75 g glukozy w 250-300 ml wody przez pięć minut. Dzieci spożywają 1,75 g / kg masy ciała w podobnej objętości wody w stosunku (maks. 75 g jak w przypadku dorosłych).
  • Pobrać próbkę krwi po dwóch godzinach; niektóre schematy sugerują, że należy pobierać próbkę przez godzinę, ale nie jest to absolutnie konieczne, jeśli chodzi o diagnozowanie cukrzycy. Najlepiej pobrać próbkę z podgrzanej żyły z tyłu dłoni pacjenta (próbki dołu łokciowego mogą być sztucznie obniżone).
  • „Motyl” lub konwencjonalną kaniulę można pozostawić na miejscu podczas testu (przymocować w miejscu i ubrać); przepłukać solą fizjologiczną po pobraniu próbki na czczo, następnie narysować co najmniej 10 ml i wyrzucić przed pobraniem próbki do probówki testowej.
  • Glukozę należy zmierzyć natychmiast po pobraniu, badając pacjenta, lub jeśli pobrano próbkę krwi do laboratorium, osocze należy natychmiast oddzielić, lub próbkę należy zebrać do pojemnika z inhibitorami glikolitycznymi i umieścić w wodzie z lodem aż do rozdzielenia przed analizą.
  • Rozszerzony test tolerancji glukozy można przeprowadzić w celu wykrycia przypadków reaktywnej hipoglikemii lub innych nieprawidłowości metabolizmu glukozy za pomocą próbek pobranych w 0, 30, 60, 90, 120, 150 i 180 minut. Rozszerzony test może być również wykorzystany do diagnozowania akromegalii, gdy próbki są również pobierane dla poziomów hormonu wzrostu.

Jeśli test jest przeprowadzony prawidłowo i odpowiednio pobrano próbki krwi, nie ma powodów do fałszywie dodatnich wyników innych niż czynniki, które mogą wywołać hiperglikemię, którą należy sprawdzić przed wykonaniem testu:

  • Nieujawnione zmiany leków (np. Sterydy).
  • Bezczynność.
  • Infekcja.
  • Inne ostre choroby.
  • Ciąża.
  • Ostry stres psychologiczny.
  • Nieprzestrzeganie schematu karmienia / postu przed testem.

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, wysłaliśmy e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  1. Sacks DB; Test HbA1c względem glukozy: porównanie. Diabetes Care. 2011 Feb34 (2): 518-23. doi: 10.2337 / dc10-1546.

  2. Definicja i diagnoza cukrzycy i pośredniej hiperglikemii; Światowa Organizacja Zdrowia / Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna, 2006

  3. Zastosowanie glikowanej hemoglobiny (HbA1c) w diagnostyce cukrzycy; Światowa Organizacja Zdrowia, 2011

  4. NHS Health Check

  5. Oświadczenie o pozycji - wczesna identyfikacja osób z cukrzycą typu 2 i wysokiego ryzyka cukrzycy oraz interwencje dla osób wysokiego ryzyka; Diabetes UK, listopad 2015

  6. Thomas MC, Walker MK, Emberson JR, et al; Częstość niezdiagnozowanej cukrzycy typu 2 i upośledzona glikemia na czczo u starszych Brytyjczyków i kobiet. Diabet Med. 2005 Jun22 (6): 789-93.

  7. Znajdowanie cukrzyków typu 2 w podstawowej opiece zdrowotnej; Bandolier, 2004

  8. Greaves CJ, Stead JW, Hattersley AT, i in; Prosty pragmatyczny system wykrywania nowych przypadków cukrzycy typu 2 i zaburzonej glikemii na czczo w podstawowej opiece zdrowotnej. Fam Pract. 2004 Feb21 (1): 57-62.

  9. Waugh N, Scotland G, McNamee P, et al; Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 2: przegląd literatury i modelowanie ekonomiczne. Health Technol Assessment. 11 maja 2007 (17): III-IV, IX-XI, 1-125.

  10. Klein Woolthuis EP, de Grauw WJ, van Weel C; Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 2 w podstawowej opiece zdrowotnej. Lancet. 2010 Aug 28376 (9742): 683-4.

  11. Klein Woolthuis EP, de Grauw WJ, van Gerwen WH, et al; Wydajność oportunistycznych badań przesiewowych w kierunku cukrzycy typu 2 w podstawowej opiece zdrowotnej: badanie diabetologiczne. Ann Fam Med. 2009 Sep-Oct7 (5): 422-30.

  12. Gillies CL, Lambert PC, Abrams KR i in; Różne strategie badań przesiewowych i profilaktyki cukrzycy typu 2 u dorosłych: analiza opłacalności. BMJ. 2008 maj 24336 (7654): 1180-5. Epub 21 kwietnia 2008.

  13. Rutten G; Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 2 - gdzie jesteśmy teraz? Lancet. 2010 Apr 17375 (9723): 1324-6. Epub 2010 Mar 29.

  14. Ramachandran A, Snehalatha C, Vijay V, et al; Wyprowadzenie i walidacja oceny ryzyka cukrzycy u azjatyckich mieszkańców miast. Diabetes Res Clin Pract. 2005 Oct70 (1): 63-70. Epub 15 kwietnia 2005 r.

  15. Cukrzyca typu 2: profilaktyka u osób wysokiego ryzyka; Wytyczne NICE dotyczące zdrowia publicznego (lipiec 2012 r.)

  16. Rahman M, Simmons RK, Harding AH i in; Prosta ocena ryzyka identyfikuje osoby z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2: prospektywne badanie kohortowe. Fam Pract. 30 maja 2008 r.

  17. Barr RG, Nathan DM, Meigs JB, et al; Testy glikemii w diagnostyce cukrzycy typu 2. Ann Intern Med. 2002 Aug 20137 (4): 263-72.

  18. Cukrzyca w ciąży: leczenie cukrzycy i jej powikłań od uprzedzenia do okresu poporodowego; Wytyczne kliniczne NICE (luty 2015 r.)

Przyczyny utraty pamięci i demencji

Fosinopril - inhibitor ACE