Duszność w opiece paliatywnej

Duszność w opiece paliatywnej

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć jedną z naszych artykuły zdrowotne bardziej użyteczny.

Duszność w opiece paliatywnej

  • Etiologia
  • Oszacowanie
  • Zarządzanie

Zobacz także powiązany osobny artykuł Breathlessness.

Duszność jest niepokojącą świadomością procesu oddychania - częstotliwości lub wysiłku. Jest to bardzo przerażające i jest jednym z najczęstszych objawów w opiece paliatywnej.[1]Jest to niezwykle częste przy postępującej chorobie, a w późnych stadiach występuje u 90-95% osób z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), 60-88% osób z przewlekłą niewydolnością serca (CHF) i 10-70% tych z rakiem, a jednocześnie często w schyłkowej chorobie nerek i zespole nabytego niedoboru odporności (AIDS).[2]Jest najczęstszy i najcięższy w pierwotnych rakach płuc, dotykając 90%.[3]Ważne jest, aby to zrozumieć nie ograniczone do osób z rakiem lub chorobami układu oddechowego.

Opieka paliatywna została zdefiniowana jako „podejście, które poprawia jakość życia osób i ich rodzin w obliczu problemów związanych z chorobą zagrażającą życiu, poprzez zapobieganie i łagodzenie cierpienia poprzez wczesną identyfikację i nienaganną ocenę i leczenie bólu oraz inne problemy fizyczne, psychospołeczne i duchowe ”.[4]Patrz osobny artykuł Opieka paliatywna.

CHF, POChP i zaawansowana choroba neurologiczna lub mięśniowa z dużym prawdopodobieństwem mogą powodować duszność jako główny objaw i są podatne na leczenie paliatywne.

Etiologia

Dążenie do oddychania i bodźce do duszności są dość złożone i wieloczynnikowe:

  • Główną siłą napędową gazów krwi jest pCO2 zamiast pO2 (wyjątek stanowi POChP), chociaż znaczna hipoksja może nasilać napływ hiperkapnii.
  • Ważne są również bodźce mechaniczne, takie jak rozciąganie płuc i wkład proprioceptywny ze ściany klatki piersiowej i przepony.
  • Propriocepcja w płucach i ścianie klatki piersiowej zapewnia dodatkowy bodziec.
  • Gorączka pobudza wzgórze i może powodować tachypnoe.
  • Emocje (lęk, strach, gniew itp.) I stan pobudzenia również modulują oddychanie.

Ważne jest, aby odróżnić potencjalnie odwracalne przyczyny od przyczyn stałych i nieodwracalnych.

Przyczyny duszności
Potencjalnie odwracalne lub częściowo odwracalne przy dalszej obróbceInfekcja
Skurcz oskrzeli
Wysięk opłucnowy lub osierdziowy
Odma płucna
Zatorowość płucna
Niewydolność serca / arytmia / niedokrwistość
Panika lub zaburzenie psychiczne
Lepsza niedrożność żyły głównej
Zapalenie naczyń chłonnych
Wodobrzusze
NieodwracalnyPostęp choroby (np. Naciek złośliwy, zwłóknienie, przekrwienie) prowadzący do zmniejszenia czynności płuc
Postęp choroby neurologicznej lub mięśniowej uniemożliwiający odpowiednią wentylację

Oszacowanie

Duszność jest subiektywna i, szczególnie w tych okolicznościach, może słabo korelować z obiektywną oceną czynności płuc, w tym analizą gazometrii i niedrożnością dróg oddechowych.Polega na postrzeganiu duszności i reakcji danej osoby na nią, a lęk może mieć znaczący wpływ. Nie ma powszechnie akceptowanej miary duszności u pacjentów opieki paliatywnej i stosuje się kilka skal, z których większość dotyczy funkcjonalnego wpływu duszności.[5]Skale samooceny mogą być pomocne w ocenie i monitorowaniu reakcji na leczenie.[3]

Historia[3]

Powinien zawierać informacje o:

  • Wcześniejsze lub istniejące wcześniej schorzenia (choroby współistniejące mogą nasilać objawy).
  • Ostatnie zabiegi - np. Radioterapia.
  • Ostatnie zmiany leku.

Pytania dotyczące duszności powinny obejmować:

  • Szybkość wystąpienia (podstępne i nieustające vs nagłe) i przebieg czasowy (ostry lub przewlekły, przerywany).
  • Powiązane objawy - np. Kaszel, krwioplucie, stridor, świszczący oddech, ból, zmęczenie.
  • Związek do ćwiczeń.
  • Czynniki wytrącające - np. Postawa, wysiłek, pyłek, emocje.
  • Wpływ na proste codzienne czynności - np. Mówienie, mycie, toalety, ubieranie się, spanie.
  • Rola opiekunów.
  • Epizody paniki lub lęku.
  • Wpływ na jakość życia i wszelkie zaburzenia nastroju.
  • Wszelkie znane czynniki łagodzące.

Badanie[3]

Włącznie z:

  • Ocenić wysiłek i skuteczność oddychania (np. Głębokość oddechu, użycie dodatkowych mięśni oddechowych, odkrztuszanie wydzielin).
  • Obserwuj pacjenta w spoczynku i, w stosownych przypadkach, chodząc lub wykonując małe zadanie.
  • Ocena stopnia lęku. Oddychanie klatki piersiowej (w przeciwieństwie do oddychania brzusznego przy użyciu przepony) może wskazywać na niepokój.
  • Stan serca (częstość akcji serca, rytm, szmer serca, objawy niewydolności serca).
  • Objawy kliniczne zakażenia, wysięku, niedokrwistości lub sinicy.
  • Badanie układu oddechowego w oparciu o znaną chorobę, poszukiwanie oznak stridoru i postępującej choroby.

Dochodzenia

Unikaj niepotrzebnych badań: rozważ stadium choroby, stosunek ryzyka do korzyści oraz życzenia pacjenta i jego rodziny. W podstawowej opiece lekarskiej badania, które można wykonać w przypadku ostrej duszności, obejmują:[3]

  • CXR
  • Spirometria
  • EKG, aby wykluczyć arytmię
  • FBC wyklucza niedokrwistość
  • Pulsoksymetria

Zarządzanie[3]

Generał

  • Postaraj się poradzić sobie z dusznością, gdy tylko stres stanie się widoczny, a nie czekaj, aż będzie dobrze ugruntowany. Staraj się ustalić przyczynę lub przyczyny duszności.
  • Niepokój nieuchronnie towarzyszy objawowi i może zostać złagodzony poprzez wyjaśnienie obecnej sytuacji i opcji zarządzania. Poznaj ciągłe obawy (powszechne są obawy przed uduszeniem, udławieniem, śmiercią we śnie). Ktoś powinien pozostać z cierpiącym na ciężkie cierpienie pacjentem, aby zapewnić uspokojenie i być może rozproszenie uwagi. Jeśli pozostanie sam, dzwonek powinien być dostępny.
  • Przydatne strategie obejmują:
    • Pozycjonowanie - najwygodniejsza pozycja to zwykle siedzenie wyprostowane ze wsparciem.
    • Utrzymywanie pokoju w chłodzie.
    • Przenoszenie powietrza z wentylatora (ręcznego lub stacjonarnego) lub otwartego okna pomaga zapewnić ulgę psychologiczną.
    • Nauczanie i korzystanie z ćwiczeń oddechowych i metod relaksacyjnych. Przeszkolenie oddechowe prowadzone przez fizjoterapeutów lub specjalistów pielęgniarstwa klinicznego.
    • Zachęcaj do zmiany stylu życia w ograniczaniu działań nieistotnych, jednocześnie starając się utrzymać mobilność i niezależność w miarę możliwości.
    • Zachęcaj do wysiłku, aż do zadyszki, aby budować tolerancję i utrzymywać sprawność fizyczną - będzie się to znacznie różnić u poszczególnych osób. Rehabilitacja płucna wydaje się być dobrze tolerowana i zapewniać objawową ulgę u wielu pacjentów z ciężką POChP. Jest coraz częściej stosowany w warunkach paliatywnych.[6]
    • Modyfikacje dietetyczne z małymi częstymi napojami i posiłkami są najlepiej tolerowane. Pacjenci z chorobą nowotworową lub schyłkową niewydolnością oddechową są często kachektyczni i pomocne mogą być porady dietetyka.
    • Oddychanie przez usta powoduje wysuszenie jamy ustnej, a tlen będzie bardzo suchy, jeśli nie zostanie nawilżony, dlatego ważna jest dbałość o higienę jamy ustnej.
    • Terapie uzupełniające, takie jak aromaterapia, hipnoza i akupunktura, mogą być pomocne dla niektórych pacjentów, ale baza dowodów jest słaba.[7]
  • Ostatni przegląd Cochrane jest w toku, ale ostatni w 2008 r. Wykazał, że istniały dowody na to, że drgania ściany klatki piersiowej, neuroelektryczna stymulacja mięśni, przekwalifikowanie oddechowe i pomoce w chodzeniu były skutecznymi niefarmakologicznymi interwencjami w łagodzeniu duszności w zaawansowanych stadiach choroby. Istnieją różne dowody na akupresurę i akupunkturę oraz niewystarczające dowody na techniki relaksacyjne, poradnictwo i psychoterapię.[8]

Interwencje medyczne

Interwencje fizyczne mogą pomóc złagodzić lub nawet odwrócić przyczynę duszności. Stopień interwencji pożądany przez pacjenta będzie się różnił i należy podejmować decyzje dotyczące zarządzania z nimi i ich rodzinami. Omówienie ewentualnych ewentualności może pomóc pacjentom w podejmowaniu ważnych, świadomych decyzji dotyczących ich przyszłej opieki, takich jak konieczność przyjęcia do szpitala w nagłych wypadkach, stosowanie sztucznej wentylacji i agresywne leczenie zakażeń.

Podstawowa opieka
Leczenie odwracalnych lub częściowo odwracalnych przyczyn duszności. Na przykład:

  • Optymalizacja leczenia astmy, POChP, niewydolności serca.
  • Zakażenia nasilą duszność, a leczenie zakażenia poprawi sytuację, w której pacjent nie jest całkowicie terminalny.

Opieka uzupełniająca
Odwołaj się do opieki wtórnej, w stosownych przypadkach, dla:

  • Transfuzja krwi - niedokrwistość może nasilać duszność przy wysiłku, a transfuzję krwi można uzasadnić na tej podstawie. Jedno z badań dotyczących praktyki w sześciu brytyjskich hospicjach wykazało, że pacjenci otrzymywali transfuzje krwi w około 6% wszystkich hospitalizacji.[9]
  • Leczenie choroby podstawowej - na przykład:
    • Dotknięcie wysięku opłucnowego - w przypadku nawracającego wysięku pleurodezja jest często skuteczna, ale jest to bolesna procedura. Niektóre centra są pionierskie w stosowaniu wszczepialnych urządzeń dostępu do powtarzających się podsłuchów.[10]
    • Dotknięcie wodobrzusza może zmniejszyć nacisk na przeponę i poprawić wentylację.
    • Niedrożność żyły głównej górnej (SVC) może wynikać z kompresji SVC przez guz śródpiersia. W trzech czwartych przypadków dochodzi do pierwotnych guzów płuc, ale może również wystąpić zakrzepica wewnątrz światła. Występuje duszność i duże przekrwienie żylne oraz obrzęk głowy, szyi i kończyn górnych. Pomocne mogą być sterydy w dużych dawkach z radioterapią lub chemioterapią. Można również wypróbować rozszerzenie, stentowanie i antykoagulanty.
    • Guz może uderzać w tchawicę lub oskrzela, powodując zapadnięcie się segmentu lub pełnego płuca. Zabiegi obejmują sterydy, zewnętrzną radioterapię, chemioterapię (w przypadku drobnokomórkowego raka płuc) i leczenie wewnątrzoskrzelowe, takie jak laser, radioterapia, stentowanie, krioterapia i rozszerzanie balonu.
  • Nagłe przypadki, takie jak zatorowość płucna i odma opłucnowa, mogą uzasadniać przyjęcie do szpitala w celu aktywnego leczenia.

Leki[3]

W niektórych sytuacjach interwencje fizyczne mogą nie być możliwe. Dotyczy to zwłaszcza chorób nerwowo-mięśniowych. Niemniej jednak leki (w tym tlen) mogą być przydatne w zmniejszaniu objawów.

Opiaty
Powściągliwość w stosowaniu morfiny do łagodzenia duszności jest powszechna, zwłaszcza w przypadku choroby niezłośliwej (w szczególności POChP), z obawy przed wywołaniem depresji oddechowej. Opiaty doustne i pozajelitowe są powszechnie akceptowane jako zapewniające dobrą ulgę w objawach, a ryzyko znacznej depresji oddechowej wydaje się być nieistotne.[11, 12]

  • Morfina doustna jest szeroko stosowana w leczeniu duszności, chociaż mechanizm działania nie jest w pełni zrozumiały. Anksjolityczne i przeciwkaszlowe działanie diamorfiny sprawia, że ​​idealnie nadaje się do raka płuc.
  • Ekspertyza jest taka, że ​​morfina doustna może być bezpiecznie stosowana w leczeniu duszności, nawet w przypadku POChP, jeśli pacjent rozpoczyna niską dawkę i jest dostosowywany w zależności od reakcji i skutków ubocznych. Pacjenci, którzy nie otrzymali jeszcze morfiny, powinni zacząć od dawek 5 mg 4-godzinnych / prn. W przypadku osób już cierpiących na morfinę, zarówno w przypadku bólu, jak i duszności, całkowita dawka może wymagać zwiększenia o 30% do 50%.
  • Gdy droga doustna nie jest już dostępna, dopuszczalne jest podawanie w ciągłej infuzji podskórnej. Może być łączony z benzodiazepiną. Stosowanie nebulizowanych opiatów nie jest zalecane.[3]
  • W skrajnej duszności i stresie często stosuje się diamorfinę dożylnie lub podskórnie w celu szybszej ulgi niż drogą doustną.
  • Rozważ jednoczesne stosowanie leków przeciwwymiotnych i przeczyszczających, gdy jest to wymagane.

Anksjolityki
Istnieje równie wiele powodów, aby uważać na depresję oddechową z benzodiazepinami, jak w przypadku opiatów, ale są one powszechnie stosowane w leczeniu duszności w opiece paliatywnej. Nie ma dowodów na korzystny wpływ benzodiazepin na łagodzenie duszności związanej z rakiem lub POChP.[1]Jednak wytyczne nadal zalecają ich stosowanie w celu zmniejszenia lęku związanego z dusznością, ponieważ zmniejszają one niedotlenienie lub hiperkapnii reakcje wentylacyjne i reakcję emocjonalną na duszność.[3]Powinny być stosowane jako druga lub trzecia linia, w których zawiodły opioidy i interwencje niefarmakologiczne.

Najczęściej stosowane są diazepam, lorazepam i midazolam. Selekcja zależy od stadium choroby terminalnej, nasilenia lęku i pożądanego początku działania. Lorazepam można podawać podjęzykowo (0,5 mg 4-6 co godzinę); midazolam jest zwykle stosowany podskórnie (5-20 mg przez 24 godziny).

Pomocne mogą być trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), zwłaszcza w przypadku ataków paniki.

Terapia tlenowa
Rola terapii tlenowej w łagodzeniu duszności jest niejasna i nie ma jeszcze przekonujących dowodów na korzyść.[14, 15]

  • Obecnie zalecenia sugerują, że tlen powinien być stosowany tylko wtedy, gdy u pacjenta stwierdzono niedotlenienie.
  • Potrzebę tlenoterapii należy ocenić klinicznie, uwzględniając potencjalne ryzyko związane z użyciem tlenu (na przykład palacza w gospodarstwie domowym). Próba tlenoterapii krótkodystansowej może być rozpoczęta w podstawowej opiece zdrowotnej, najlepiej po rozmowie ze specjalistą, i powinna być dostosowana do potrzeb danej osoby. Terapię tlenową krótkotrwałą należy rozpocząć od 2 l / minutę przez początkowy czas trwania leczenia od 15 do 30 minut (chociaż inni sugerują kontynuowanie leczenia do momentu uzyskania korzyści).
  • Maska lub kaniule nosowe mogą odpowiadać preferencjom i wygodzie pacjenta.

Wydzieliny oddechowe
Leczenie pierwszego rzutu to bromek butylu hioscyny 20 mg podskórnie co godzinę w końcowych etapach życia. Bromek glikopironium 200 mikrogramów 6- do 8-godzinnych zgodnie z wymaganiami, a bromowodorek hioscyny 400 mikrogramów 2-godzinny to inne opcje.

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, właśnie wysłaliśmy wiadomość e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  • Seamark DA, Seamark CJ, Halpin DM; Opieka paliatywna w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc: przegląd dla lekarzy. J R Soc Med. 2007 May100 (5): 225-33.

  1. Simon ST, Higginson IJ, Booth S, et al; Benzodiazepiny w łagodzeniu duszności u zaawansowanych złośliwych i Cochrane Database Syst Rev. 20 Jan (1): CD007354.

  2. Solano JP, Gomes B, Higginson IJ; Porównanie częstości występowania objawów w przypadku zaawansowanego raka, AIDS, chorób serca, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i choroby nerek. J Pain Symptom Manage. 2006 Jan31 (1): 58-69.

  3. Opieka nad rakiem paliatywnym - duszność; NICE CKS, listopad 2012

  4. Definicja opieki paliatywnej WHO; Światowa Organizacja Zdrowia

  5. Dorman S, Byrne A, Edwards A; Które skale pomiarowe powinniśmy użyć do pomiaru duszności w paliatywnym Palliat Med. 2007 Apr21 (3): 177-91. Epub 2007 15 marca.

  6. Sachs S, Weinberg RL; Rehabilitacja płucna w przypadku duszności w warunkach opieki paliatywnej. Curr Opin Support Palliat Care. 2009 Jun3 (2): 112-9.

  7. Vickers AJ, Feinstein MB, Deng GE, i in; Akupunktura na duszność w zaawansowanym raku: randomizowane, kontrolowane placebo badanie pilotażowe [ISRCTN89462491]. BMC Palliat Care. 18 sierpnia 2005: 5.

  8. Bausewein C, Booth S, Gysels M, et al; Niefarmakologiczne interwencje na duszność w zaawansowanych stadiach Cochrane Database Syst Rev. 16 kwietnia 2008 (2): CD005623.

  9. Brown E, Bennett M; Badanie praktyki transfuzji krwi dla pacjentów opieki paliatywnej w Yorkshire: implikacje dla opieki klinicznej. J Palliat Med. 10 sierpnia 2007 (4): 919-22.

  10. Daniel C, Kriegel I, Di Maria S, et al; Wykorzystanie wszczepialnego systemu dostępu do opłucnej w leczeniu złośliwego wysięku opłucnowego: doświadczenie Institut Curie. Ann Thorac Surg. 2007 Oct84 (4): 1367-70.

  11. Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, i in; American College of Chest Physicians oświadczenie konsensusu w sprawie zarządzania Chest. 2010 Mar137 (3): 674-91.

  12. Clemens KE, Quednau I, Klaschik E; Czy istnieje większe ryzyko depresji oddechowej u pacjentów, którzy nie stosują opioidów w trakcie leczenia objawowego duszności z silnymi opioidami? J Palliat Med. 11 marca 2008 (2): 204-16. doi: 10.1089 / jpm.2007.0131.

  13. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, i in; Wpływ tlenu paliatywnego w porównaniu z powietrzem w pomieszczeniu w łagodzeniu duszności u pacjentów z dusznością oporną na leczenie: randomizowane badanie kontrolowane z podwójnie ślepą próbą. Lancet. 2010 Sep 4376 (9743): 784-93. doi: 10.1016 / S0140-6736 (10) 61115-4.

  14. Uronis HE, Abernethy AP; Tlen do łagodzenia duszności: jakie są dowody? Curr Opin Support Palliat Care. 2008 Jun2 (2): 89-94.

Nebiwolol - beta-bloker Nebilet

E. Coli VTEC O157