Chirurgiczna korekcja błędów refrakcji

Chirurgiczna korekcja błędów refrakcji

Ten artykuł jest przeznaczony dla Medyczni profesjonaliści

Profesjonalne artykuły referencyjne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia. Są one pisane przez brytyjskich lekarzy i oparte na dowodach naukowych, brytyjskich i europejskich wytycznych. Możesz znaleźć jedną z naszych artykuły zdrowotne bardziej użyteczny.

Ta strona została zarchiwizowana. Nie został zaktualizowany od 22.06.2011. Linki zewnętrzne i odnośniki mogą już nie działać.

Chirurgiczna korekcja błędów refrakcji

  • tło
  • Przegląd korekty chirurgicznej
  • Procedury mikrochirurgiczne
  • Procedury lasera ekscymerowego
  • Inne podejścia

tło[1]

Celem globu jest odbieranie światła ze świata zewnętrznego i przesyłanie go do mózgu w celu przetworzenia. Ta funkcja ma dwa aspekty. W pierwszej kolejności promienie świetlne muszą być prawidłowo skupione na tylnej części oka. Następnie informacja ta musi zostać przekształcona w sygnały elektrochemiczne przez komórki siatkówki i przekazane do mózgu.

Błędy refrakcji powstają w wyniku zmian anatomicznych w oku, które zapobiegają perfekcyjnemu skupieniu obrazu na siatkówce (więcej szczegółów w oddzielnym artykule „Refrakcja i błędy refrakcji”). Takie zmiany mogą wystąpić w obrębie rogówki i soczewki. Na załamanie ma również wpływ głębokość przedniej komory oka i długość kuli ziemskiej od przodu do tyłu (długość osiowa).

Tam, gdzie pojawiają się te błędy, soczewki były tradycyjnie używane do modyfikowania załamania promieni światła wpadających do oka. Coraz częściej opracowywane są techniki chirurgiczne w celu realizacji tej funkcji, a tym samym wyeliminowania lub zminimalizowania zapotrzebowania na pozagałkowe soczewki korekcyjne.

Przegląd korekty chirurgicznej

Chirurgia refrakcyjna jest wykonywana przez około 100 lat[2] ale dopiero w ostatnich kilku dekadach naprawdę się rozwinął i udoskonalono techniki - głównie ze względu na pojawienie się laserów i ich zastosowanie w tego rodzaju operacjach. Podstawą korekty chirurgicznej jest pogląd, że modyfikacja kształtu rogówki lub wprowadzenie sztucznej soczewki może skorygować błąd refrakcji. Zasadniczo ten rodzaj operacji ma na celu korygowanie krótkowzroczności, hipermetropii i astygmatyzmu. Ma także coraz większą rolę w korekcji starczowzroczności.

Procedury mikrochirurgiczne

Keratotomie

  • Opis[3] - są to nacięcia promieniowe lub łukowate wykonane w rogówce w celu zmiany jej kształtu. Łukowate keratotomie można stosować w połączeniu ze szwami uciskowymi.
  • Posługiwać się - keratotomia promieniowa (RK): niski i umiarkowany stopień krótkowzroczności; keratotomia łukowata (AK): astygmatyzm umiarkowany i wysoki, często po keratoplastyce penetrującej (przeszczep rogówki).
  • Komplikacje - procedury te powodują nieodwracalne strukturalne osłabienie rogówki i mogą być związane z kolejnymi problemami z tym związanymi. Może wystąpić nadmierna lub niedostateczna korekcja błędu załamania.
  • Wynik - RK został w dużej mierze zastąpiony przez chirurgię laserem ekscymerowym (patrz „Procedury lasera excimerowego” poniżej). Jest to bardziej dokładne i może dotyczyć większego stopnia krótkowzroczności. Wyniki AK są na ogół dobre, ale zależy to w pewnym stopniu od obecności innych czynników, takich jak niedawna procedura przeszczepu rogówki.

Procedury implantologiczne

Pierścień rogówki śródmięśniowej (ICR)

  • Opis - pierścienie w kształcie półksiężyca z polimetakrylanu metylu (PMMA) wprowadza się na obrzeże rogówki w celu modyfikacji jej kształtu. Rany wejściowe są zszywane i szwy te muszą wyjść w odpowiednim czasie. Jest to procedura odwracalna.
  • Posługiwać się - łagodna krótkowzroczność i sporadycznie pewne stany zwyrodnieniowe rogówki, takie jak stożek rogówki.[4]
  • Komplikacje - jest to z reguły procedura bezpieczna, ale powikłania mogą obejmować perforację rogówki, wyciskanie pierścienia (do 2%)[5] lub podział interfejsu nabłonkowego / zrębu.[6] Zgłaszano również zakażenie, nieprawidłowe gojenie się ran i nieregularny astygmatyzm.[7]
  • Wynik - to jest ogólnie dobre (szczególnie dla pacjentów ze stożkiem rogówki)[4] ale jeśli wynikowa korekcja wzrokowa nie jest zadowalająca, jest to procedura odwracalna, a rogówka zwykle wraca do pierwotnego kształtu w ciągu kilku tygodni.[2] Krajowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE) doszedł do wniosku, że korzyści z tego typu operacji są w pewnym stopniu ograniczone i nieprzewidywalne, dlatego nie należy brać pod uwagę tej metody leczenia przy braku innych patologii oka (np. Stożka rogówki).[5]

Soczewki wewnątrzgałkowe

  • Opis - sztuczne soczewki mogą być wszczepiane do oka - w przedniej lub tylnej komorze lub, w rzeczywistości, w naturalnej torebce soczewki, jeśli soczewka jest usunięta. Może to być dodane do naturalnej soczewki, która pozostaje na miejscu (phakic soczewki wewnątrzgałkowe) lub wykonane w czasie ekstrakcji zaćmy (aphakic soczewka wewnątrzgałkowa). Można również stosować akomodacyjne lub wieloogniskowe soczewki wewnątrzgałkowe, ale z różnym powodzeniem refrakcji. Refrakcyjna wymiana soczewki (lub „wyraźna ekstrakcja soczewki”) odnosi się do sytuacji, w której zdrowa soczewka krystaliczna (w przeciwieństwie do zaćmy) zostaje usunięta i zastąpiona soczewką korekcyjną. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym.
  • Posługiwać się - krótkowzroczność, hipermetropia i astygmatyzm. Procedury te są zwykle stosowane u pacjentów, dla których noszenie okularów jest trudne[8] (np. niepełnosprawność lub wymagania zawodowe), a stopień błędu refrakcji przekracza bezpieczny limit korekcji za pomocą lasera ekscymerowego (patrz poniżej).
  • Komplikacje[8] - różnią się w zależności od rodzaju zastosowanej soczewki i tego, w której części oka jest ona umieszczona. Krótkoterminowe komplikacje obejmują uszkodzenie rogówki, zapalenie błony naczyniowej oka, tworzenie zaćmy (gdzie jest włożona soczewka fakijna) i zniekształcenie źrenicy[3] (gdzie soczewka jest wkładana do komory przedniej). Niektóre soczewki wiążą się z niewielkim ryzykiem odwarstwienia siatkówki, a tam, gdzie soczewka jest umieszczona z powodu astygmatyzmu, istnieje możliwość zmiany orientacji soczewki, co powoduje dalsze błędy refrakcji. Częstość powikłań wydaje się być wyższa w przypadku wprowadzania soczewki wewnątrzgałkowej niż w przypadku operacji laserem ekscymerowym.[2] Brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa tych soczewek.
  • Wynik - dobre, gdy nie występują komplikacje.[9] Wymiana soczewek wewnątrzgałkowych jest możliwa, gdy efekt wizualny nie jest zadowalający[10] ale istnieje ryzyko innych komplikacji chirurgicznych opisanych powyżej.

Procedury lasera ekscymerowego

Przegląd

Są one najczęściej stosowane do korekcji błędów refrakcji, ale nierefrakcyjna operacja laserem ekscymerowym może być również stosowana do usuwania blizn rogówki i wygładzania jej powierzchni. Ogólnie rzecz biorąc, procedury te są coraz częściej stosowane ze względu na ich precyzję i fakt, że glob nie jest penetrowany, co znacznie zmniejsza ryzyko uszkodzenia wewnątrzgałkowego lub zakażenia. Ten rodzaj operacji nie jest zazwyczaj dostępny w NHS, ale może być przeprowadzony w niektórych szpitalach NHS. Koszty różnią się w zależności od rodzaju procedury, ale pozwalają na ~ 1000–1 500 GBP za oko (ceny podawane w handlu często odnoszą się po prostu do procedury i pomijają konieczną wcześniejszą wymaganą obróbkę).

Kwalifikacje do operacji[11, 12]

Uwagi dotyczące refrakcji

Operacja refrakcyjna może być wykonana w przypadku błędów od około -10,0 dioptrii krótkowzroczności do +4,0 dioptrii hipermetropii[12] i do 4 cylindrów astygmatyzmu.[13] Dokładny rozważany błąd refrakcji zależy od rodzaju zastosowanej operacji.[14] Inne czynniki, które zostaną wzięte pod uwagę przez chirurga przy rozważaniu pacjenta do operacji refrakcyjnej, to kąt kappa (który mierzy, jak blisko środka źrenicy jest środkowa oś wzrokowa - te dwa nie zawsze są idealnie wyrównane) i źrenica rozmiar.

Względy oczne

Pacjent musi mieć stabilną receptę (zmiana <0,5D w ciągu roku) i mieć zdrowe oczy. Skrajne błędy refrakcji zwykle nie są brane pod uwagę, ponieważ procedura może dawać nieprzewidywalne wyniki i być związana z wyższymi wskaźnikami powikłań. Inne bezwzględne przeciwwskazania do laserowej operacji refrakcyjnej oka obejmują stożek rogówki, obecność zakażenia, zapalenie wewnątrzgałkowe i niekontrolowaną jaskrę. Lista przeciwwskazań względnych jest dłuższa i obejmuje problemy powierzchniowe (suche oko, zapalenie powiek, ciężka atopia, rogówka neurotroficzna, historia opryszczki), zaćma, jaskra, oczopląs,[15] i uraz oka. Historia chirurgii oka jest ogólnie uważana za względne przeciwwskazanie, ale NICE wydał niedawno wytyczne sugerujące, że laserowa korekcja błędu refrakcji po nie refrakcyjnej operacji okulistycznej (np. Operacja zaćmy lub przeszczep rogówki) jest możliwa w rękach doświadczonej rogówki chirurdzy.[16] (I odwrotnie, ci, którzy przeszli operację laserową, mogą doświadczyć powikłań w chirurgii nierefrakcyjnej, dlatego powinni poznać swoją historię i zarządzać nią starsi chirurdzy).

Rozważania systemowe

Pacjent musi być w wieku powyżej 21 lat. Kobiety w ciąży lub karmiące piersią, a także pacjenci z pewnymi schorzeniami (np. Cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy) nie będą mogli kontynuować operacji. Dotyczy to również niektórych leków, takich jak sterydy i hormonalna terapia zastępcza.[15]

Oszacowanie[12]

Pacjenci będą uważnie oceniani przed wystawieniem na zabieg, aby upewnić się, że są odpowiedni. Obejmuje to szczegółową historię, refrakcję (zwykle bardziej szczegółowy typ niż optyka, znaną jako aberrometria czoła fali), keratometrię (pomiar krzywizny rogówki), ocenę grubości rogówki, badanie lampy szczelinowej i dylatację rozszerzoną. Przyszli pacjenci nie powinni nosić twardych soczewek kontaktowych przez cztery tygodnie lub miękkich soczewek kontaktowych przez dwa tygodnie przed tą oceną.

Procedura

Są to procedury dzienne wykonywane w znieczuleniu miejscowym (można zastosować łagodny środek uspokajający), przeprowadzane w specjalistycznych ośrodkach. Ponieważ fotorefrakcyjna keratektomia (PRK) jest często bolesna, zwykle wykonuje się tylko jedno oko, ale laserowa keratomileusis in situ (LASIK) może być procedurą jednostronną lub dwustronną. Po zabiegu pacjentom przepisuje się profilaktyczne antybiotyki,[16] zostanie poproszony, aby nie jeździł do domu i zalecono mu noszenie okularów przeciwsłonecznych do momentu ustąpienia (normalnej) łagodnej fotofobii. Powrót do zdrowia może trwać od kilku dni do kilku tygodni, w zależności od tego, która procedura jest wykonywana i od tego, czy oba oczy zostały wykonane, czy nie.

Wyniki: ogólne punkty wspólne dla wszystkich procedur[12]

Wynik mierzony w laserowej chirurgii refrakcyjnej to nieuzbrojona ostrość widzenia, najlepiej skorygowana ostrość widzenia (z okularami) i odchylenie od planowanego refrakcji pooperacyjnej. Te dwie niekoniecznie są korygowane jednakowo: jednostka może doświadczyć pewnej utraty najlepszej skorygowanej ostrości wzroku, ale doświadcza proporcjonalnie znacznie poprawionej, nieuzbrojonej ostrości wzroku. Warto również zauważyć, że przedoperacyjna i pooperacyjna wizja 6/6 może w rzeczywistości być subiektywnie odmienna od pacjenta ze względu na zmianę czułości kontrastu. Może to być ważny punkt dla osób o wysokich wymaganiach wizualnych i zostanie przedyskutowany z nimi przed jakąkolwiek procedurą.

Ponowne leczenie jest zgłaszane do 10% operowanych oczu w wyniku niedostatecznej lub nadmiernej korekty (patrz „Powikłania” poniżej). Jeśli jest to wymagane, chirurg zaczeka co najmniej trzy miesiące, po zagojeniu rogówki i ustabilizowaniu refrakcji.

Powikłania: ogólne problemy wspólne dla wszystkich procedur[13]

Warto zauważyć, że reakcja gojenia w tych procedurach nie jest przewidywalna, a zatem kolejne wzory bliznowacenia i dokładny wynik refrakcji mogą się różnić.[12] Podstawowa komplikacja jest więc niedostateczna lub nadmierna korekta. Pacjentom doradza się przed zabiegiem w odniesieniu do wyników, które można realistycznie osiągnąć w ich przypadku. Ważne jest, aby pacjenci podejmujący tego typu zabiegi rozumieli, że nie każdy może osiągnąć idealny wynik refrakcji. Zatem nieskorygowana ostrość wzroku 6/6 może być celem dla niektórych, ale 6/12 byłaby doskonałym wynikiem dla innych. Nadmierna lub niedostateczna korekta odnosi się do tego, jaki był cel dla danego pacjenta, a jednym z problemów z tego typu zabiegiem jest nierealistyczne oczekiwanie pacjenta. Inne problemy to:

  • Astygmatyzm
  • Anisometropia
  • Dalekowzroczność starcza
  • Efekty olśnienia lub halo
  • Zmniejszona czułość kontrastu
  • Suche oczy

Poważniejsze powikłania występują rzadko (rzędu 0,2% lub mniej), ale mogą obejmować:[12]

  • Zapalenie rogówki
  • Powikłania związane z klapami
  • Ektazja rogówki

Ostatnie badania wykazały, że osoby noszące soczewki kontaktowe mogą być narażone na zwiększone ryzyko powikłań pooperacyjnych z powodu zanieczyszczenia soczewek kontaktowych (patrz oddzielny artykuł Soczewki kontaktowe (typy i pielęgnacja), aby uzyskać szczegółowe informacje na temat pielęgnacji soczewek kontaktowych).[17] Pacjentom powiedziano, aby poinformowali zespół, jeśli doświadczą utraty wzroku, zwiększenia zaczerwienienia i czegoś więcej niż łagodnego bólu. Jest to szybko rozwijający się obszar leczenia z częstymi nowymi modyfikacjami technik; długoterminowe dane dotyczące bezpieczeństwa są obecnie ograniczone, ale cała praktyka jest kontrolowana i w ciągu najbliższych kilku lat powinien pojawić się wyraźniejszy obraz.

Fotorefrakcyjna keratektomia (PRK)

  • Opis - laser jest używany bezpośrednio na powierzchni rogówki, aby wyrzeźbić go do określonego kształtu.
  • Posługiwać się - krótkowzroczność do -6D, hipermetropia do + 3D i astygmatyzm. Laserowa nabłonkowa keratomileusis (LASEK) jest zmodyfikowaną formą PRK, w której następuje chemiczne rozluźnienie nabłonka rogówki, które jest następnie zastępowane na powierzchni rogówki zgodnie z wymogiem refrakcji.[13] Nie ma wyraźnych dowodów przemawiających za jedną procedurą nad drugą w hipermetropach.[18] Jednak PRK może być preferowanym rodzajem procedury u pacjentów z cienką rogówką, u których tworzenie płatka rogówki (patrz „Laserowa keratomileus in situ” poniżej) byłoby niebezpieczne. Ma również przewagę w tych, w których mogą wystąpić problemy ze stabilnością rany (np. W wojsku lub w sportach kontaktowych).[14]
  • Problemy[13] - natychmiast po operacji często występuje ból, światłowstręt i łzawienie. Zwykle ustępuje to soczewkom kontaktowym z bandażem i niesteroidowymi przeciwzapalnymi kroplami do oczu.[7] Zwykle występuje resztkowe zmętnienie rogówki, które może powodować olśnienie nocne. Niezbyt często mogą występować blizny, nieprawidłowe gojenie nabłonka i nieregularny astygmatyzm. Opisano również infekcję i ostrą martwicę rogówki.[3] Długotrwałe powikłania obejmują problemy z dokładnym pomiarem ciśnienia śródgałkowego i obliczaniem mocy soczewki wewnątrzgałkowej przed operacją refrakcyjną.
  • Wynik - ostrość widzenia ustępuje dopiero po około trzech miesiącach, ale wynik końcowy jest dobry: od ~ 55% do 85% pacjentów osiąga nieskorygowaną wizję 6/6.[7]

Laserowe keratomileusy in situ (LASIK)

  • Opis - obejmuje to wycięcie płata rogówki, złuszczenie go z powrotem i zastosowanie lasera na zrębie rogówki (środkowa warstwa rogówki). Płat nabłonkowy jest różnie odparowywany w zależności od wymagań dotyczących refrakcji, a pozostałość jest zastępowana. Technika ta jest szeroko stosowana od połowy lat 90. i jest obecnie najczęściej wykonywaną procedurą chirurgicznej korekty refrakcji.
  • Posługiwać się - jest bardziej uniwersalny niż PRK, będąc w stanie sprostać szerszemu zakresowi błędów refrakcji (-12D do + 4D),[14] szczególnie w hipermetropach, gdzie PRK jest ograniczona.
  • Problemy[13] - istnieje wiele powikłań śródoperacyjnych, które mogą powstać w związku z tworzeniem płata, a problemy pooperacyjne obejmują marszczenie, zniekształcenie lub zwichnięcie płata, zapalenie rogówki, wrastanie nabłonka (pod płatem), zapalenie rogówki i niedokrwienie przedniego odcinka.[3] Inne powikłania obejmują zmętnienie rogówki, bliznowacenie rogówki i keractasia.[14]
  • Wynik - jest to bardzo dobre, gdy ~ 70-85% pacjentów osiąga nieskorygowaną ostrość wzroku 6/6.[7] Jest to również związane z wysokim wskaźnikiem zadowolenia pacjentów.LASIK ma prawdopodobnie przewagę nad PRK w tym, że wizualna regeneracja jest szybsza, mniej bolesna[14] i mniej prawdopodobne, że spowoduje to utratę najlepszej ostrości wzroku z korektą okularów.[19]

Inne podejścia

Laserowa keratoplastyka termiczna (LTK)

  • Opis - laser jest skierowany wokół rogówki, tworząc symetryczne plamy, które powodują kurczenie się zrębu, a zatem modyfikację kształtu rogówki. Zastosowana ilość określa wynik refrakcji.
  • Posługiwać się - niska hipermetropia, aw niektórych przypadkach starczowzroczność.
  • Komplikacje - jest to ogólnie procedura bezpieczna. Najczęstsze powikłania obejmują rozwój astygmatyzmu i potrzebę dalszego leczenia, ponieważ rogówka ma tendencję do powrotu do pierwotnego kształtu z upływem czasu.
  • Wynik - dobra: poprawa wizualna jest natychmiastowa.[2]

Monovision[2]

  • Opis - to nowe podejście nie jest jeszcze szeroko stosowane. Opiera się ona na zasadzie używania jednego oka (zwykle niedominującego), aby zobaczyć z bliska, a drugiego (zwykle dominującego) do obserwacji odległej. Aby to osiągnąć, jedno lub oba oczy mogą wymagać leczenia.
  • Posługiwać się - starczowzroczność.
  • Komplikacje - trudności w dostosowaniu się do różnych zdolności ogniskowania każdego oka: około 25% pacjentów nie może tego znieść.[11] Często stosuje się próbę przedoperacyjną z użyciem soczewek kontaktowych, aby sprawdzić, czy ta korekta ostatecznie nastąpi.
  • Wynik - dobre, gdy tolerowane, ale ta tolerancja może trwać do ośmiu tygodni.

Czy ta informacja była przydatna? tak Nie

Dziękujemy, właśnie wysłaliśmy wiadomość e-mail z ankietą, aby potwierdzić Twoje preferencje.

Dalsze czytanie i referencje

  • Standardy laserowej chirurgii refrakcyjnej; Royal College of Ophthalmologists (maj 2009)

  1. American Academy of Ophthalmology - Kurs podstawowy i kliniczny Sekcja 3: Optyka kliniczna (2005-2006)

  2. Chirurgia refrakcyjna: informacje dla pacjentów, Międzynarodowe Towarzystwo Chirurgii Refrakcyjnej Amerykańskiej Akademii Okulistycznej

  3. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach

  4. Hamdi IM; Wstępne wyniki implantacji segmentu śródmięśniowego rogówki w celu leczenia załamania zaćmy J Surg. 2011 Jun37 (6): 1125-32.

  5. Implanty rogówkowe do korekcji błędu refrakcji; Wytyczne NICE dotyczące procedur interwencyjnych, lipiec 2007 r

  6. Lai MM, Tang M, Andrade EM, et al; Optyczna tomografia koherencyjna w celu oceny głębokości segmentu pierścienia wewnątrzrogówkowego w oczach rogówki. J Zaćma Załamanie Surga. 2006 Nov32 (11): 1860-5.

  7. Bower KS, Weichel ED, Kim TJ; Przegląd chirurgii refrakcyjnej. Am Fam Physician [online], 2001 64: 1183-1190, 1193-1194

  8. Wstawianie soczewki wewnątrzgałkowej w celu korekty błędu refrakcji z zachowaniem naturalnej soczewki, wytyczne procedur interwencyjnych NICE (luty 2009)

  9. Tahzib NG, Nuijts RM, Wu WY, et al; Długoterminowe badanie implantacji soczewek wewnątrzgałkowych Artisan Phakic w celu poprawy wyników obserwacji dziesięcioletnich krótkowzroczności umiarkowanej do wysokiej. Okulistyka. 31 stycznia 2007 r.

  10. Galor A, Gonzalez M, Goldman D, i in; Operacja wymiany soczewki wewnątrzgałkowej u niezadowolonych pacjentów z refrakcyjnymi soczewkami wewnątrzgałkowymi. J Zaćma Załamanie Surga. 2009 Oct35 (10): 1706-10.

  11. Laserowa chirurgia refrakcyjna; Królewskie Kolegium Okulistów

  12. Bastawrous A, Silvester A, Batterbury M; Laserowa chirurgia refrakcyjna oka. BMJ. 2011 Apr 20342: d2345. doi: 10.1136 / bmj.d2345.

  13. Operacja fotorefrakcyjna (laserowa) w celu korekty błędu refrakcji; Wytyczne NICE dotyczące procedur interwencyjnych, marzec 2006 r

  14. Denniston AKO, Murray PI; Oxford Handbook of Ophthalmology, Oxford University Press, 2009

  15. Moorfields Manual of Ophthalmology

  16. Laserowa korekcja błędu refrakcji po nie refrakcyjnej operacji okulistycznej; Wytyczne NICE dotyczące procedur interwencyjnych, marzec 2011 r

  17. Kratz A, Levy J, Argov S, et al; Zanieczyszczenie przypadków przechowywania soczewek kontaktowych bezobjawowej chirurgii refrakcyjnej J Załamanie Surg. 2011 20: 1-7. doi: 10.3928 / 1081597X-20110505-01.

  18. Settas G, Settas C, Minos E i in.; Fotorefrakcyjna keratektomia (PRK) a laserowa keratomileusis in situ (LASIK) do korekcji nadwzroczności. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No. Nr .: CD007112. DOI: 10.1002 / 14651858.CD007112.pub2

  19. Shortt AJ, Allan BD; Fotorefrakcyjna keratektomia (PRK) w porównaniu do laserowej wspomaganej keratomileusis (LASIK) dla krótkowzroczności. Cochrane Database Syst Rev. 19 kwietnia 2006 (2): CD005135.

Nebiwolol - beta-bloker Nebilet

E. Coli VTEC O157